DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Las heridas son traumatismos abiertos que se caracterizan por cursar con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. Se clasifican según la contaminación, mecanismo de producción, forma y profundidad.
Según el grado de contaminación, las heridas se clasifican en:
— Limpia, atraumáticas, realizadas en condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 1 – 5%).
— Limpia–Contaminada, afectación del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de escasa cuantía en procedimientos controlados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 8 – 11%).
— Contaminada, Herida traumática o que está en contacto con el contenido entérico (riesgo de infección entre el 15 – 16%).
— Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados o heridas traumáticas de más de 6 u 8 horas de evolución (riesgo de infección entre el 28 – 40%).
Según el mecanismo de producción las heridas se dividen en:
— Punzantes
— Incisas
— Contusas
— Por arrancamiento o desgarro (avulsión)
— Mordedura
— Arma de fuego
EVALUACIÓN
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al manejo de heridas.
La historia clínica deberá incluir el tiempo transcurrido desde el accidente, el mecanismo de producción y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas más de 6 – 8 horas son más propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de producción determina el grado de afectación del tejido, las heridas que se producen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminación de la herida.
Los antecedentes médicos del paciente pondrán de manifiesto situaciones en las que los procesos naturales de cicatrización pueden verse alterados (Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresión, Coagulopatías y Tratamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutrición, Tratamientos con Esteroides, Hábito Tabáquico,…).
El examen físico de la herida mostrará cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión de estructuras neurovasculares, óseas, musculotendinosas o conductos de drenaje glandulares.
Las heridas son traumatismos abiertos que se caracterizan por cursar con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. Se clasifican según la contaminación, mecanismo de producción, forma y profundidad.
Según el grado de contaminación, las heridas se clasifican en:
— Limpia, atraumáticas, realizadas en condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 1 – 5%).
— Limpia–Contaminada, afectación del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de escasa cuantía en procedimientos controlados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 8 – 11%).
— Contaminada, Herida traumática o que está en contacto con el contenido entérico (riesgo de infección entre el 15 – 16%).
— Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados o heridas traumáticas de más de 6 u 8 horas de evolución (riesgo de infección entre el 28 – 40%).
Según el mecanismo de producción las heridas se dividen en:
— Punzantes
— Incisas
— Contusas
— Por arrancamiento o desgarro (avulsión)
— Mordedura
— Arma de fuego
EVALUACIÓN
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al manejo de heridas.
La historia clínica deberá incluir el tiempo transcurrido desde el accidente, el mecanismo de producción y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas más de 6 – 8 horas son más propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de producción determina el grado de afectación del tejido, las heridas que se producen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminación de la herida.
Los antecedentes médicos del paciente pondrán de manifiesto situaciones en las que los procesos naturales de cicatrización pueden verse alterados (Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresión, Coagulopatías y Tratamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutrición, Tratamientos con Esteroides, Hábito Tabáquico,…).
El examen físico de la herida mostrará cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión de estructuras neurovasculares, óseas, musculotendinosas o conductos de drenaje glandulares.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitución anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infecciones.
Para conseguir estas premisas se deberá realizar una correcta anestesia de la zona a tratar. La anestesia local se utilizara siempre que las características de la herida, la colaboración y el estado general del paciente lo permitan. Es importante conocer las dosis máximas de los anestésicos locales.
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitución anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infecciones.
Para conseguir estas premisas se deberá realizar una correcta anestesia de la zona a tratar. La anestesia local se utilizara siempre que las características de la herida, la colaboración y el estado general del paciente lo permitan. Es importante conocer las dosis máximas de los anestésicos locales.
La anestesia local se realizara mediante infiltración intralesional, perilesional o troncular. La asociación con agentes vasoconstrictores no es recomendable cuando se trate de zonas acras (mano, orejas, nariz,..).
La irrigación con abundante suero fisiológico es el método más eficaz para reducir la población bacteriana en la herida. Para la limpieza de la herida también se emplean soluciones antisépticas (povidona yodada o clorhexidina).
En el momento agudo, en heridas muy contundidas, es difícil definir el límite entre los tejidos con daños irreversibles y aquellos tejidos que podrían sobrevivir, pero retrasar el desbridamiento de la herida podrían causar un mayor daño tisular e infección. Dependiendo del tiempo trascurrido desde el traumatismo, el cierre de la herida podrá ser:
— Primario, es la que se realiza en el momento de la presentación. Es recomendable realizar el cierre en las primeras 6 horas en aquellas heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos extraños, irrigadas y sin hemorragia activa.
— Secundario, cuando se permite que la herida cierre por sus propios medios. — Terciario o diferido, en aquellas heridas propensas a la infección se realiza un cierre primario tras un tiempo de cierre por segunda intención precedido por una escisión de bordes.
Al comenzar toda sutura se debe prestar atención al «punto clave» que define una zona de especial relevancia anatómica (línea del bermellón en los labios) o que determina la geometría del cierre.
— Puntos simples. Es el método de cierre más habitual. Los puntos deben ser equidistantes, la entrada y la salida del punto deben quedar a la misma distancia respecto al borde de la herida.
— Puntos subcutáneos. Aproximan planos profundos y cierra espacios muertos. Disminuye tensión de la herida. El nudo queda enterrado. Se empleará material reabsorbible.
— Puntos de colchonero horizontal o vertical. Proporcionan una adecuada eversión y hemostasia de los bordes.
— Puntos de colchonero horizontal semienterrado. Consigue afrontar la punta de las heridas en forma de «V» o en los colgajos cutáneos. Tiene menos riesgo de isquemizar el borde.
— Sutura continua. Se debe realizar en heridas con escasa tensión.
— Sutura continua bloqueante. Útil en heridas sometidas a gran tensión. Similar a la sutura continua pero el hilo de salida se pasa por el bucle de la sutura. Es especialmente útil en el cuero cabelludo por la hemostasia de bordes que produce.
— Sutura intradérmica. Requiere una buena aproximación de los bordes. No debe existir tensión en la herida. Evita las marcas antiestéticas.
En las heridas cutáneas, como norma general, se recomienda utilizar materiales sintéticos monofilamento no reabsorbibles con agujas de sección triangular (Nylon o Polipropileno). Este tipo de materiales inducen una escasa reacción tisular y presentan mayor resistencia a la infección respecto a los trenzados. El grosor del hilo vendrá determinado por la tensión a soportar y la zona anatómica a tratar.
La aplicación de adhesivos cutáneos derivados del cianoacrilato es de gran utilidad en el cierre de heridas limpias que soportan escasa tensión en los bordes. Es un método indoloro que evita situaciones de estrés en pacientes pediátricos.
El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la aproximación de los borde, a disminuir la tensión y a aislar la herida.
El cierre de heridas con dispositivos mecánicos (grapas) es fácil y rápido de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela estética es mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo.
Las pérdidas de sustancia deberán ser valoradas por un cirujano plástico ante la posibilidad de precisar una reconstrucción mediante injertos, plastias locales o colgajos a distancia.
El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la aproximación de los borde, a disminuir la tensión y a aislar la herida.
El cierre de heridas con dispositivos mecánicos (grapas) es fácil y rápido de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela estética es mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo.
Las pérdidas de sustancia deberán ser valoradas por un cirujano plástico ante la posibilidad de precisar una reconstrucción mediante injertos, plastias locales o colgajos a distancia.
La colocación de drenajes estará indicada en aquellas heridas en las que la hemorragia o la exudación de líquido comprometen la correcta cicatrización. Es importante señalar que los drenajes no previenen los hematomas. Los drenajes pueden ser abiertos (Tipo Penrose) o cerrados (con o sin vacío), que son más eficaces y tienen menos riesgo de infección.
En heridas limpias los apósitos mantendrán un ambiente propicio para la reparación tisular. En heridas sucias, se deberán emplear sustancias antimicrobianas para intentar controlar el posible riesgo de infección.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
La profilaxis antitetánica está incluida dentro del calendario vacunal infantil:
• Vacuna DPT (difteria, tétanos y tos ferina) a los 3, 5, y 7 meses de vida.
• Recuerdo de difteria y tétanos a los 18 meses.
• Dos nuevas dosis de vacuna antitetánica a los 6 y 14 años.
• Revacunaciones cada 10 años.
• Paciente no vacunado, dosis al 0, 1º y 12º mes.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
La profilaxis antitetánica está incluida dentro del calendario vacunal infantil:
• Vacuna DPT (difteria, tétanos y tos ferina) a los 3, 5, y 7 meses de vida.
• Recuerdo de difteria y tétanos a los 18 meses.
• Dos nuevas dosis de vacuna antitetánica a los 6 y 14 años.
• Revacunaciones cada 10 años.
• Paciente no vacunado, dosis al 0, 1º y 12º mes.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Es necesaria en caso de:
• Heridas que presenten celulitis perilesional o contaminación grosera.
• Mordedura animal o humana.
• Pacientes diabéticos o inmunosuprimidos.
• Heridas significativas en la porción central de la cara. Para evitar diseminación al seno cavernoso.
• Enfermedad valvular.
• Linfedema de extremidades.
• Crepitación o mal olor.
Los antibióticos recomendados son: amoxicilina/ácido clavulánico, cefazolina o cloxacilina. En caso de alergia se podrá emplear eritromicina o quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino).
BIBLIOGRAFÍA
1. Michigan Manual
of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH.
Lippincott Williams
& Wilkins. Philadelphia, PA, 2004.
2. The Washington Manual of Surgery 2nd edition. Edit: Doherty GM, Meko JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2001.
3. Plastic Surgery Volumen I (General Principles) 2nd edition. Edit: Mathes SJ. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006.
4. Tratado de Patología Quirúrgica XV edición. Edit: Sabiston DC, Lyerly HK. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
5. Principios de Cirugía VII edición. Edit: Schwartz SI, S
2. The Washington Manual of Surgery 2nd edition. Edit: Doherty GM, Meko JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2001.
3. Plastic Surgery Volumen I (General Principles) 2nd edition. Edit: Mathes SJ. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006.
4. Tratado de Patología Quirúrgica XV edición. Edit: Sabiston DC, Lyerly HK. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
5. Principios de Cirugía VII edición. Edit: Schwartz SI, S
* Dres. García-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acuña E., Aburto Bernardo A., Sánchez Olaso A.
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