Como
en otros países industrializados, la incidencia de casos de tétanos es baja, con tasas que descendieron entre 1984 y 1994 desde 0,23 a 0,09
casos/100.000 habitantes1, fundamentalmente debido a un mejor
cumplimiento de los calendarios de vacunación en niños y a las medidas de
profilaxis en pacientes con heridas de riesgo establecidas en la mayoría de
servicios sanitarios de urgencias. De hecho, el tétanos neonatal se considera
actualmente erradicado y los casos aislados que todavía se producen son en
adultos mayores de 60 años, frecuentemente diabéticos, o en pacientes usuarios
de drogas por vía parenteral que no han sido adecuadamente vacunados y que han
presentado heridas de riesgo que en la mayoría de los casos no han recibido
atención sanitaria2.
Toxoide tetánico
El
toxoide tetánico se prepara desnaturalizando la toxina tetánica con formalina.
Hay dos tipos de toxoide disponible, el fluido y el adsorbido, prefiriéndose
este último, ya que se relaciona posteriormente con niveles séricos más altos
de antitoxina y más duraderos. Se encuentra disponible en forma de
administración intramuscular y como antígeno único o combinado: a) con antígeno
diftérico en la forma pediátrica (DT) o en la forma de adultos (dT) y b) con
antígeno diftérico y vacuna de pertussis acelular (forma pediátrica DTPa o la
recientemente incluida forma adulta dTpa). La diferencia entre las formas de
adulto dT y dTpa es que presentan dosis de antígeno diftérico y de pertussis
mucho menores que las pediátricas DT y DTPa. Se recomienda administrar el
toxoide tetánico junto al toxoide diftérico, ya que son necesarias dosis de
recuerdo para ambas vacunaciones.
El
efecto protector de la vacuna es prácticamente universal tras tres dosis de
toxoide, aunque dichos niveles de inmunización descienden claramente a partir
de los 10 años3. Sin embargo, dicho efecto es subóptimo en adultos
con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras
inmunodeficiencias humorales, y se puede perder en situaciones de leucemia o
linfoma que requieren quimioterapia o en pacientes que son sometidos a
trasplante de células hematopoyéticas. Aun así, se describen de forma ocasional
casos de tétanos en pacientes sin dichas enfermedades de base y correcta
inmunización, incluso comprobada con demostración de niveles adecuados de
anticuerpos antitoxina4.
Los
efectos secundarios a la administración de toxoide tetánico son raros,
especialmente en niños, aumentando la incidencia con la edad. Se han descrito
reacciones locales, linfadenopatías regionales y fiebre en casos aislados, en
general relacionados con reacción local muy marcada. Asimismo, también se han
descrito casos puntuales de anafilaxia, neuropatía del plexo braquial e incluso
trismus, siempre con un curso benigno. Es por ello que no se recomienda
administrar toxoide de forma rutinaria si se ha recibido una dosis de recuerdo
en los 5 años anteriores (aumenta el riesgo de reacción local grave) y está
contraindicada en caso de que se hayan producido reacciones de
hipersensibilidad graves o alteraciones neurológicas en dosis previas. En
pacientes que han sufrido reacciones locales importantes o fiebre alta con
administraciones de toxoide previo se aconseja espaciar la siguiente dosis de
recuerdo un mínimo de 10 años. No hay claros datos de teratogenicidad de este
producto, pero se recomienda su administración en el segundo o tercer trimestre
de embarazo.
Algoritmo de
inmunización frente al tétanos 5-8
Programa de inmunización
primaria (fig. 1)
Vacunación primaria
frente al tétanos.
*Separación de 4-8
semanas entre 1.a y 2.a dosis y 3.a dosis a los 6-12 meses.
En general se
recomienda recibir la inmunización primaria en la infancia, como parte del
calendario de vacunación, y continuar la inmunización de por vida mediante
dosis de recuerdo cada 10 años. Si la inmunización primaria se realiza antes de
los 7 años de edad, se recomiendan combinaciones pediátricas (DTPa) idealmente
a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una cuarta dosis a los 18 meses. En el caso
de que la inmunización se inicie después de los 12 meses, se recomiendan sólo
tres dosis (la primera y la segunda con separación de 4 a 8 semanas y la última
6-12 meses después). Si se completa esta primera fase antes de los 3 años, se
recomienda una cuarta o quinta dosis de DTPa de recuerdo entre los 3 y 6 años
coincidiendo con el inicio de la educación infantil y posteriormente al inicio
de la adolescencia, entre los 13 y 16 años (cuando hayan pasado un mínimo de 5
años desde la última dosis) ya con combinaciones de adultos, idealmente dTpa
como indican recomendaciones recientes8. Posteriormente se
recomiendan dosis de recuerdo cada 10 años, bien con Td o con dTpa. Si la
inmunización primaria se realiza a partir de los 7 años se recomiendan tres
dosis con las combinaciones de adultos (Td o dTpa) con intervalos de 4 a 8
semanas entre la primera y segunda dosis y de 6 a 12 meses la tercera,
siguiendo posteriormente los mismos criterios anteriormente expuestos para las
dosis de recuerdo. Cabe destacar que en los pacientes que han sufrido tétanos
es necesaria la inmunización completa posterior, ya que la enfermedad no confiere
inmunidad al paciente a los 18 meses. En el caso de que la inmunización se
inicie después de los 12 meses, se recomiendan sólo tres dosis (la primera y la
segunda con separación de 4 a 8 semanas y la última 6-12 meses después). Si se
completa esta primera fase antes de los 3 años, se recomienda una cuarta o
quinta dosis de DTPa de recuerdo entre los 3 y 6 años coincidiendo con el
inicio de la educación infantil y posteriormente al inicio de la adolescencia,
entre los 13 y 16 años (cuando hayan pasado un mínimo de 5 años desde la última
dosis) ya con combinaciones de adultos, idealmente dTpa como indican
recomendaciones recientes8. Posteriormente se recomiendan dosis de
recuerdo cada 10 años, bien con Td o con dTpa.
Si la inmunización
primaria se realiza a partir de los 7 años se recomiendan tres dosis con las
combinaciones de adultos (Td o dTpa) con intervalos de 4 a 8 semanas entre la
primera y segunda dosis y de 6 a 12 meses la tercera, siguiendo posteriormente
los mismos criterios anteriormente expuestos para las dosis de recuerdo. Cabe
destacar que en los pacientes que han sufrido tétanos es necesaria la
inmunización completa posterior, ya que la enfermedad no confiere inmunidad al
paciente.
Prevención del tétanos en el contexto de
heridas (fig. 2)
Profilaxis frente al tétanos en el contexto de manejo
de heridas.
*Td o dTpa en mayores de 7 años y DTPa en menores de 7
años. **Excepto en pacientes con inmunodeficiencia humoral en los que se
recomienda inmunoglobulina antitetánica (IGT).
Ante
un paciente que ha presentado una herida, un primer paso a la hora de decidir
una actitud profiláctica frente al tétanos bien con inmunización activa (Td)
y/o con inmunización pasiva mediante inmunoglobulina antitetánica (IGT)
consiste en asegurarse del número de dosis de toxoide que ha recibido
previamente y del intervalo desde la última administración.
Ante
la duda debe considerarse que el paciente no ha recibido una vacunación
correcta. Así, en los pacientes con vacunación completa y con dosis de recuerdo
dentro de los 10 años anteriores no es necesaria la administración de toxoide
excepto en heridas graves y/o sucias, en las que se recomienda tan sólo una
dosis de recuerdo con Td en mayores de 7 años (dTpa en adolescentes entre 13 y
16 años) o DTPa en niños menores de 7 años, siempre que la dosis previa se haya
administrado con un intervalo mínimo de 5 años. Ante una situación de
vacunación incompleta, incierta o en pacientes sin dosis de recuerdo en los
últimos 10 años se recomienda iniciar un ciclo completo de vacunación con los
criterios descritos en la figura 1. Por otro lado, en los pacientes con heridas
moderadas o graves y/o sucias que han recibido menos de tres dosis o en los que
existen dudas acerca de una vacunación correcta se recomienda, aparte de la Td,
la administración de IGT (250 U por vía intramuscular) en un lugar distinto al
de la administración de Td. En pacientes con inmunodeficiencias humorales se
recomienda directamente IGT, independientemente de su historia de inmunización
primaria en heridas de riesgo, sin que la administración de Td se considere
eficaz en estos pacientes.
Bibliografía
1. Batalla J, Urbiztondo L. La
vacunación antitetánica. Alergol Inmunol Clin. 1999; 14(2):45-7.
2. Pascual FB, McGinley EL, Zanardi
LR, Cortese MM, Murphy TV. Tetanus surveillance-United States, 1998-2000. MMWR Surveill Summ. 2003;
52(3):1-8.
3. Gergen
PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella
G. A
population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N
Engl J Med. 1995; 332(12):761-6.
4. Shimoni
Z, Dobrousin A, Cohen J, Pitlik S. Tetanus in an immunised patient. BMJ.
1999;319(7216):1049.
5. Centers
for Disease Control and Prevention resource page. Tetanus. En: Health Topics.
6th ed. Disponible en: www.cdc.gov/nip/publications/ pink/tetanus.pdf; 2000. p. 57-66.
6. Atkinson
WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC. General
recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices
(ACIP) and
the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep.
2002;51(RR-2):1-35.
7.
Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive
measures. Recommendations of the Immunization Practices Advisory committee
(ACIP). MMWR Recomm Rep. 1991;40(RR-10):
1-28.
8.
Programa de vacunación de la Sociedad Española de Pediatría: recomendaciones
2005. An Pediatric (Barc). 2005; 62(2):158-60.
*R. San Juan Garrido y C. Díaz
Pedroche
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Entradas
