APRAXIA

La apraxia es un trastorno de la motilidad voluntaria que no se acompaña de agnosia, de trastornos de la comprensión, ni de un déficit intelectual importante, y que aparece en un sujeto que no presenta com­promiso alguno del aparato de ejecución (ausencia de parálisis, de incoordinación motora y de movi­mientos anormales).

Datos anatómicos: los centros práxicos

Si se adopta la concepción de Liepmann, los cen­tros práxicos están situados en el lóbulo parietal izquierdo y más precisamente en el girus supramarginalis y la circunvolución parietal superior. Con­vendría adjuntar para algunos, la región precentral izquierda con la frontal ascendente y el pie de la pri­mera y segunda frontales.

Los centros práxicos izquierdos están en estrecha relación con el hemisferio derecho por intermedio del cuerpo calloso. Estas fibras de asociación transmiten el impulso que proviene de los centros izquierdos hacia el hemisferio menor, y permiten así, la acción sinérgica de los dos hemisferios. Las vías eferentes son cruzadas, al igual que las vías motoras que constituyen el soporte.

Formas clínicas de las apraxias

Toda actividad motora implica la asociación coor­dinada de gestos elementales, y si se trata de una actividad compleja, el individuo debe prime­ramente concebir un esquema de realización del acto en conjunto, coordinando así los diferentes gestos elementales que le son necesarios para la obtención del objetivo perseguido. La realización efectiva del acto puede estar perturbada en es­tadios diferentes:

—   El trastorno puede recaer sobre la realización del gesto elemental; es la apraxia ideomotora.

—  Puede  recaer sobre  el esquema  necesario  a la realización de un acto complejo, mientras que los gestos elementales, tomados aisladamente, son correctamente ejecutados; es la apraxia ideatoria.

—   El trastorno puede no aparecer sino cuando la actividad realizada por el sujeto implica una cons­trucción, en el terreno visuoespacial; es la apraxia constructiva.

—   Finalmente,   hoy  en  día  es   clásico   describir ciertas formas especializadas: apraxia del vestir, apraxia de la marcha, apraxia bucofacial.

1. La apraxia   ideomotora

a) Trastornos de la actividad gesticular. El trastor­no afecta la realización de los actos simples. El enfermo es algunas veces incapaz de ejecutar ba­jo mandato un gesto simple, como el saludo mi­litar, o llevar un dedo a la nariz. Es más, el enfermo esboza el gesto, pero vacila, actúa con retardo, comete errores topográficos groseros y presenta a menudo reiteraciones que traducen la resonancia de una acción pasada sobre la acción presente.

Esta perturbación de la actividad gesticular ele­mental, compromete los actos pensados e inten­cionales, ya que un mismo gesto será ejecutado correctamente si sobreviene dentro de su con­texto automático habitual. El enfermo no puede hacer el saludo militar bajo mandato, pero lo eje­cuta correctamente y de manera automática si es militar y se encuentra con un superior jerár­quico.

La actividad gesticular compleja está igualmente perturbada, y en este caso el trastorno recae tam­bién sobre la realización de los diferentes gestos elementales que lo constituyen. El enfermo ve el sitio y el engranaje de cada uno de los gestos elementales en la realización de la actividad com­pleja que le es ordenada, pero es incapaz de eje­cutar correctamente cada uno de estos gestos to­mados aisladamente.

b)    Signos neurológicos asociados. Se  podrá ob­servar según el  caso,  una hemiplejía  con o  sin trastornos sensitivos, una afasia de tipo Wernicke, una hemianopsia lateral homónima.

c)    Localización de la lesión. La apraxia ideomoto­ra puede ser bilateral  o  unilateral izquierda.

—   Bilateral,   está  ligada   a   una  lesión   del  girus supramarginalis izquierdo en el sujeto diestro.

—   Unilateral izquierda, está ligada en la mayoría de los casos a una lesión del cuerpo calloso en su segmento anterior y, excepcionalmente, a una lesión del cerebro derecho en el sujeto diestro.

2. La apraxia ideatoria

a)  Trastornos de la actividad gesticular. Se mani­fiestan en los actos complejos y recaen sobre la sucesión coordinada de los diferentes gestos ele­mentales  que  lo constituyen. Estos últimos  son, por el contrario, correctamente ejecutados si son considerados aisladamente.  El enfermo  hace co­rrectamente el saludo militar, lleva un dedo a su nariz, pero es incapaz de encender una vela con un fósforo: el enfermo raspa el fósforo al revés, o,  si logra encenderlo,  lo apaga antes de alum­brar la vela.

El enfermo con apraxia ideatoria ha perdido el es­quema necesario para la realización de un acto complejo. Por lo tanto, no puede aplicar el plan necesario para la obtención de un fin, plan que supone la sucesión lógica de una serie de gestos elementales que, por otra parte, son correctamen­te ejecutados cuando son pedidos fuera de la actividad compleja. Un trastorno tal no puede es­tar limitado a un segmento del cuerpo y, cuando existe, interesa todos los grupos musculares.

b) Signos neurológicos asociados. A  la apraxia ideatoria se hallan frecuentemente asociadas una afasia de Wernicke y una hemianopsia lateral homónima.

c) Idealización de la lesión. Se trata habitualmente de lesiones difusas que interesan siempre la encrucijada témporo-parieto-occipital izquierda; y en particular, el pliegue curvo.

3.  La   apraxia   constructiva

a)  Trastorno de la actividad gesticular. Según Critchley, la apraxia constructiva consiste en una di­ficultad  en  reunir las unidades  unidimensionales para  formar  figuras de  dos  dimensiones.   Si  se toma como ejemplo el dibujo, el sujeto es incapaz de  juntar  los  trazos  rectilíneos para  formar  un cuadrado, un triángulo,  un  cubo.  Se trata  enton­ces de una dificultad  de  ejecución en el  campo visuoespacial.

La apraxia constructiva puede tener una traduc­ción espontánea (tal como la criada que tiene difi­cultades para poner los cubiertos), pero habitual-mente es desconocida por el enfermo y necesita una serie de pruebas para que se manifieste: di­bujo espontáneo con un modelo, composición de una figura con bastoncitos de madera o con fós­foros, construcción de un conjunto con cubos o piezas de madera.

Todas estas pruebas están perturbadas y, si se toma al dibujo como ejemplo, el sujeto es habitualmente incapaz de dibujar espontáneamente o según un modelo, las figuras más simples como un cuadrado o un triángulo. Más aún, la figura es esbozada, pero los trazos son irregulares, tem­blorosos y prolongados más allá de los límites in­dicados; existen errores en la articulación de las diferentes partes del dibujo; este último coincide con el modelo presentado y algunas veces se su­perpone a él; se pueden notar igualmente inver­siones de espejo, perseveraciones gráficas y la omisión de grandes segmentos del modelo pro­puesto.

b)  Signos neurológicos asociados.  Existen sobre todo en el curso de los compromisos del  hemisferio mayor y la apraxia constructiva puede enton­ces asociarse a una afasia de tipo Wernicke o a un   síndrome  de  Gerstmann,  constituido  por   los síntomas siguientes: 1) Agnosia digital (imposibi­lidad para nombrar los dedos); 2) Indistinción de­recha-izquierda;  3)  Agrafía;  4) Acalculia.

c)   Localización de la lesión. La apraxia construc­tiva está ligada a un compromiso de la estría in­terparietal que puede ser derecha, izquierda o bi­lateral.

4.  Las apraxias  especializadas

a) La apraxia del vestir:

El trastorno recae sobre la acción de vestirse; el sujeto es incapaz de ponerse el pantalón, la ca­misa y, con mayor razón, de anudarse la corbata. La apraxia del vestir se observa con mayor fre­cuencia en las lesiones del hemisferio menor, pe­ro conviene señalar que una apraxia ideomotora puede tener una repercusión sobre los diferentes actos del vestirse, y en este caso revelaría proba­blemente una lesión del hemisferio dominante.

b)  La apraxia de la marcha:

Los enfermos no pueden disponer conveniente­mente los miembros inferiores en el curso de la marcha. Este tipo de apraxia estaría ligado a una lesión de F 1.

c)  La apraxia bucofacial:

Interesa a los músculos de la cara y de la cavi­dad bucal (lengua, faringe). El sujeto no puede ejecutar voluntariamente los movimientos de la boca y de la lengua, como tampoco deglutir.

Este tipo de apraxia, que conviene diferenciarlo de la parálisis a menudo asociada, presenta rela­ciones estrechas con la afasia motora y estaría ligado a una lesión de la parte inferior de la fron­tal ascendente.

Etiología

Entre  las   principales  causas   de   las apraxias,   con­viene  distinguir

1.  Los accidentes vasculares cerebrales:

a)   Los reblandecimientos cerebrales:

—   El reblandecimiento del territorio de la arteria cerebral anterior es el origen de una apraxia ideo­
motora izquierda, asociada a una monoplejía cru­ral o a una hemiplejía con predominio crural.

—   El   reblandecimiento parieto-pliegue  curvo   iz­quierdo ligado al compromiso de la arteria parietal
posterior y de la arteria del pliegue curvo, se ca­racteriza por la asociación  de una apraxia  ideo­
motora bilateral, de una afasia de tipo Wernicke y de una hemianopsia.

—   El reblandecimiento témporo-pliegue curvo,  li­gado al compromiso de la arteria temporal poste­rior y de la arteria del pliegue curvo, se caracte­riza  por  la  asociación  de  una  apraxia  ideatoria con   una afasia  de  Wernicke y con  una  hemia­nopsia.

b)   Las hemorragias cerebrales, y más particular­mente el hematoma intracerebral espontáneo.

2.  Los traumatismos son frecuentes;  pueden ser el origen   de   una   apraxia   habitualmente   asociada
con una afasia de tipo Wernicke.

3.  Los tumores cerebrales, y en particular los gliomas,  en  los que la  apraxia constituye un  signo  importante de  localización.

4.    Entre las causas infecciosas, conviene insistir sobre los abscesos.

5.    Las atrofias cerebrales pueden comenzar con un síndrome afaso-agnoso-apráxico, como es el caso en la enfermedad de Alzheimer.