Resumen
• Asociación fusoespirilar (Fusobacterium + Borrelia).
• Inicialmente muy doloroso, posteriormente úlcera indolora en el pie o en las piernas.
• Mal olor en el estadio temprano.
• Evolución muy crónica con recidivas frecuentes.
• Tratamiento con antibióticos, cuidado local y eventualmente trasplante de piel.
Introducción
La úlcera tropical es una enfermedad de regiones cálidas y preferentemente húmedas. Existe una relación con desnutrición y condiciones de vida miserables: falta de agua limpia, falta de servicios básicos de salud, negligencia en el tratamiento de heridas pequeñas, plaga de moscas, etc. El rol de la desnutrición y la falta de higiene es muy claro. Por ejemplo en 1942-1945, la enfermedad era muy frecuente y severa en prisioneros de guerra occidentales en campos japoneses en el Lejano Oriente.
En lesiones tempranas es generalmente posible demostrar la asociación fusoespirilar bacteriana de Vincent: Fusobacterium fusiformis y Borrelia vincenti. Los mismos microorganismos son aislados de la boca en un tercio de los pacientes, por lo que se dedujo que la causa de la úlcera tropical probablemente sería la contaminación de heridas pequeñas con saliva. En 1989 se aislaron dos nuevas especies de Fusobacterium a partir úlceras tropicales pero la especificidad de estos microorganismos en la etiología no pudo ser demostrada. En casos más crónicos la flora se vuelve no específica. El cuadro histológico es tan poco específico como la bacteriología. Es bien posible que la úlcera tropical inicialmente sea causada por una infección banal o una sobreinfección con estreptococos o estafilococos en una persona mal nutrida.
Clínica
La localización de preferencia es la pierna, sobre todo la parte anterior e interior, la parte anterior del tobillo y la parte dorsal del pié. Esta localización corresponde a los lugares donde el hueso está inmediatamente debajo de la piel y donde la circulación de la sangre es menos favorable. Desde este punto de vista se parecen a las úlceras de estasis en caso de insuficiencia venosa. Pero en a úlcera tropical no se observan signos de insuficiencia venosa. Las úlceras también pueden ocurrir en otras partes del cuerpo. En forma esquemática la evolución tiene tres estadios:
Estadio agudo: hinchazón local de la piel edematosa con dolor fuerte y prurito, a veces con síntomas generales como fiebre y toxemia. Se forma una pequeña vesícula con contenido seroso o sanguinolento, que se rompe rápidamente. La pequeña úlcera se agranda tanto periféricamente como en la profundidad. El paciente menciona a veces un trauma pequeño, la pinchada de una espina o una picadura de insecto en ese lugar.
Estadio subagudo: en la úlcera se forma una capa negra necrótica abundante, maloliente, purulenta, amarillo verdosa o hemorrágica oscura. El fondo es granuloso y sangra fácilmente. En el fondo se observan los tendones, aponeurosis y el periostio. El borde de la úlcera es sobresaliente pero poco o no socavado (contrario a la úlcera de Buruli). Después de algunas semanas la úlcera mide un promedio de 10-12 cm. La forma es o se vuelve regular, redonda u ovalada. Puede ocurrir una linfadenitis dolorosa.
Estadio crónico: después de más o menos un mes disminuyen la hinchazón y el dolor. El borde se vuelve más plano. El fondo es ahora más granuloso y tosco, menos hemorrágico y forma menos exudado, pero el mal olor continúa. Bacteriológicamente, la flora en este estadio no es específica. Debajo del fondo de la úlcera el hueso muestra en casos crónicos una periostitis reactiva. La úlcera evoluciona espontáneamente hacia la cura. Cuanto más larga la evolución, tanto más difícil la cura y más fácil una recidiva. La cicatriz consiste en tejido conectivo poco vascularizado, cubierto de piel muchas veces despigmentada y atrófica, frágil, brillante y lisa. Si el estilo de vida no cambia, en la primera ocasión la úlcera brotará nuevamente
Complicaciones
Son numerosas:
- Alteraciones funcionales y deformaciones. Las cicatrices con fibrosis de los músculos más profundos y el endurecimiento de la articulación del tobillo producen diversas alteraciones de las cuales la más frecuente es la retracción del tendón de Aquiles, con pie de muñón del tipo varus equinus.
- Sobreinfección que puede llevar al tétano, la gangrena gaseosa o los flemones. Una trombosis de las arterias mayores puede causar gangrena distal. La destrucción de los vasos sanguíneos puede dar lugar a sangrados.
- Osteomielitis. Se produce muchas veces una osteítis cortical reactiva. La destrucción importante del hueso debajo de la úlcera debe siempre hacer sospechar una malignidad.
- Carcinoma. Casi siempre se trata de un epitelioma espinocelular de la piel con su punto de partida en el borde de la úlcera. La degeneración maligna ocurre después de una evolución muy larga, o bien como una degeneración progresiva de una úlcera activa, o bien en una cicatriz después de uno o varios rebrotes de la úlcera. El carcinoma se desarrolla entonces en la cicatriz misma, pero también a veces en la piel aparentemente sana. Los bordes son parcial o completamente elevados. El fondo es irregular y sangra fácilmente. Existe induración y la úlcera se vuelve irregular. Pueden ocurrir fracturas espontáneas y una amputación completa espontánea de la pierna. En el 85% de los casos existe una adenopatía inguinal ipsilateral, pero sólo un tercio de ellos se debe a metástasis, el resto es la consecuencia de una linfadenitis. El examen histológico da una certeza completa. El lugar de la biopsia debe ser seleccionado cuidadosamente, porque no toda la úlcera está necesariamente degenerada. También las metástasis en los ganglios inguinales sólo pueden ser confirmadas mediante una biopsia.
Diagnóstico diferencial
- Leishmaniasis cutánea
- Ulcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans)
- Lepra
- Ectima o después de una celulitis, por ejemplo elefantiasis
- Treponematosis tardía (goma)
- Tumores de piel ulcerados: melanoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma espino o basocelular
- Micosis profunda: histoplasmosis, blastomicosis
- Amebiasis en localizaciones determinadas
- Tuberculosis: fístulas de una adenitis profunda u osteítis, lupus vulgaris
- Ulceras de la pierna por drepanocitosis
- Insuficiencia venosa (úlcera de estasis) o insuficiencia arterial
- Ulcera diabética (angiopatía o necrobiosis lipóidica)
- Piodermia gangrenoso (pensar en Crohn, colitis ulcerativa, artritis reumatoidea, paraproteinemia...
- Vasculitis leucocitoclástica
Pronóstico e importancia social
Generalmente se subestima la importancia de esta enfermedad rural. Se debe tener en cuenta los siguientes factores:
1. Prevalencia elevada que disminuye rápidamente con la mejora en las condiciones de vida: mejor alimentación, agua limpia, servicios primarios de salud...
2. Numerosas consultas policlínicas para la úlcera tropical. La enfermedad toma mucho tiempo al personal, para un tratamiento paliativo, la desinfección y los vendajes.
3.Hospitalización prolongada y frecuente.
4. Recidiva frecuente, tanto espontánea como después del tratamiento.
5. Invalidez importante en muchos pacientes.
6. Frecuencia elevada de neoplasia maligna, una complicación potencialmente letal. El riesgo de desarrollar un cáncer en una úlcera tropical mal tratada o sin tratamiento es calculado en 10-15%. Tratamiento
Casos agudos
El tratamiento local y sistémico con penicilina es indicado desde el momento que se observa cualquier tendencia a la extensión. Los resultados son buenos si la úlcera es reciente y su diámetro es menos de 2,5 cm. Algunas úlceras tropicales se curan en 2 a 3 semanas después de la administración de metronidazol durante 7 días. Este medicamento tiene actividad contra microorganismos anaeróbicos.
Ulceras crónicas
Los antibióticos mejoran pero no curan la úlcera. La inmovilización y el tratamiento local, por ejemplo con baños con Dakin (solución acuosa de hipoclorito de sodio) y la administración parenteral de antibióticos pueden llevar a la cura después de unas semanas. Un tratamiento eficaz de la úlcera tropical crónica es la resección total, seguida de un trasplante de piel. Bajo anestesia general o epidural y después de la colocación de un torniquete, se ejecuta un curetaje del fondo de la úlcera, hasta que se produzca un sangrado difuso en toda su superficie. Los bordes se resecan hasta 0.5 cm de la úlcera. Se hace un curetaje a fondo del hueso subyacente para remover secuestros o irregularidades y para obtener una superficie plana. En la herida se aplica un polvo con sulfamida o antibióticos y encima de ello se coloca un vendaje de compresión firme. Si la úlcera es vecina a una articulación se aplica un pequeño yeso. Además se administran antibióticos en forma parenteral. Después de una semana se retira el vendaje, se limpia la herida y se procede al trasplante de piel. La piel se preleva del muslo heterolateral con la ayuda de un dermatomo. El espesor de la piel a ser trasplantada es importante. El corte debe atravesar las papilas dermales. Un corte no transparente es demasiado grueso en un paciente de piel oscura, un corte homogéneamente transparente es demasiado delgado; un corte con aspecto moteado es óptimo (0,2-0,4 mm de espesor). Las condiciones para una revascularización óptima y un trasplante exitoso son:
- contacto estrecho con los tejidos subyacentes, sin pus, sangre o suero intermedio
- inmovilización regional
- tensión de la piel normal
- evitar la disecación.
El lugar trasplantado se cubre durante 5 días con un vendaje firme, luego el vendaje es reemplazado por un vendaje de gasa grasienta. Se debe manipular la venda lo menos posible. Evitar a toda costa vendas secas. De esta manera el 90% de las úlceras tropicales curan en menos de 3 semanas y dejan una cicatriz aceptable.
El uso tópico de repifermina (“Keratinocyt Growth Factor-2”) es prometedor para el manejo de úlcera venosa. Es de esperar que este nuevo medicamento también sea útil en el tratamiento de la úlcera tropical y que no sea muy caro.
Degeneración maligna
El tratamiento consiste en una amputación conservadora con adaptación del muñón para una prótesis sencilla. Los ganglios inguinales son prelevados para examen histológico. Las metástasis de estos tumores se producen por vía hematógena. El pronóstico es desfavorable.
Prevención
1. Servicio de agua
2. Descentralización de los servicios primarios de salud, que pueden curar pequeñas heridas en forma eficaz: antisépticos, un vendaje no hermético, limpio y sencillo, penicilina si es necesario.
3. Dieta de buena calidad que contiene por lo menos un mínimo de proteínas animales.
4. Información de salud junto con las mejoras anteriores.
5. Supervisión del lugar de trabajo de personas con cicatrices debido a la úlcera tropical o personas malnutridas y con problemas de salud.
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