LEPTOSPIROSIS

Resumen 

Zoonosis bacteriana, transmisión por contacto con agua dulce contaminada. 

Fiebre, dolor muscular, tos, ojos rojos, hepatomegalia, ictericia, tendencia a sangrado, meningitis, nefritis. 

Diagnóstico difícil: clínico, contacto con agua, leucocitosis, análisis de orina, punción lumbar. 

Serología y demostración directa del germen son difíciles de realizar. 

Tratamiento: Tetraciclinas, Penicilina. 

Generalidades

Leptospirosis es una enfermedad bacteriana cosmopolita. También en Bélgica y Holanda se presentan de vez en cuando algunos casos. La forma grave de la enfermedad ha sido descrita por el alemán Adolf Weil (1886). En 1907 descubrió Stimson el microorganismo en tejido renal de un paciente que falleció durante una epidemia de fiebre amarilla (véase clínica).

En el género Leptospira existen 2 especies: L. biflexa (apatógeno) y L. interrogans (patógeno). Los microorganismos son helicoidales y muy delgados, de lo cual toman su nombre. Tienen un ganchillo terminal típico ("leptos" = delgado, fino; "speira" = espiral; "interrogans" = punto de interrogación). Existen muchas subespecies (serovars, agrupados en varios serogrupos), de las cuales L. interrogans serovar icterohaemorrhagiaees la de más mala fama. Las subespecies son morfológicamente idénticas. Las bacterias son tan delgadas que no pueden ser demostradas con un microscopio ordinario de luz: esto sí es posible por medio de microscopía de contraste de fase o de campo oscuro (orina) o por medio de coloración de plata (cortes histológicos).

Transmisión

Las bacterias pueden sobrevivir en agua dulce, pero mueren en agua marina. Animales infectados llevan las bacterias por mucho tiempo en sus riñones y las excretan en su orina. La transmisión ocurre por contacto con agua contaminada con orina de animales infectados. El reservorio principal son ratas, pero otros animales como ganado bovino, perros, gatos y porcinos pueden también ser infectados. Es una enfermedad importante en animales.

Leptospiras mueren por ácido gástrico y sales biliares; penetran en el cuerpo por heridas y por la mucosa de boca, nariz y ojos (conjuntiva). El agua es la vía de transmisión principal, pero el contacto directo con animales infectados puede ser también importante (obreros de mataderos, veterinarios). Es una enfermedad asociada a ciertas profesiones, por ejemplo obreros en campos de arroz o en plantaciones de caña de azúcar, campesinos, obreros en alcantarillados y canales. Personas que se bañan o nadan en aguas superficiales contaminadas, corren un riesgo más elevado con relación a esta zoonosis. Inundaciones de calles ensuciadas donde existen localmente grandes poblaciones de ratas, forman condiciones ideales para la transmisión. Así se produjo en 1995 en América Central una epidemia importante de leptospirosis, fomentada por la acumulación crónica de desechos domésticos y basuras, el aumento de la población de roedores y de perros callejeros y lluvias torrenciales. La presencia de leptospiras en el agua puede ser demostrada en forma experimental mediante el "examen de inmersión". Para esto se utiliza un cobayo (no infectado) al cual se le rasura y escarifica la piel abdominal. La piel así tratada es expuesta al agua por una hora y luego no se seca. Después es posible demostrar las leptospiras en el animal.

Evolución de la enfermedad

Ya que existen numerosas especies de leptospiras, hay todo un espectro de enfermedades posible. Una especie produce infecciones más leves, otra más graves. Se observa desde fiebre leve con un síndrome gripal hasta la enfermedad grave de Weil, con fallo hepatorenal, meningitis y hemorragias. La evolución de la enfermedad tiene 3 fases: una primera septicémica, una segunda con leptospiruria (leptospiras en la orina) y una tercera fase de convalecencia. Durante la primera fase las leptospiras están presentes en la sangre en densidad baja (demasiado baja para ser detectada con microscopía de contraste de fase en un frotis de sangre). Luego desaparecen los organismos de la sangre por la formación de anticuerpos. También la defensa celular elimina las bacterias en los diferentes tejidos. El único órgano en el cual persisten las leptospiras es el riñón. Los microorganismos pueden multiplicarse en los túbulos renales y causar daño renal. Los gérmenes son excretados en la orina en una concentración bastante baja: <104/ml de orina. Los gérmenes pueden seguir presentes por meses, también de la cura clínica.

Clínica

Después de una incubación de 2 a 20 días se presenta fiebre repentina muy marcada, cefalea intensa (95%) y malestar general. Pacientes pueden a veces recordarse exactamente de la hora del comienzo de la enfermedad. La fiebre dura más o menos 7 días; luego puede bajar por algunos días para volver a aparecer después (fiebre bifásica). Sin embargo, la falta de este patrón de fiebre no permite descartar la enfermedad. Casi siempre se presentan dolores musculares importantes. Si estos dolores musculares no aparecen, el diagnóstico de esta enfermedad se vuelve poco probable. Los ojos son rojos (25%), pero no hay pus, a diferencia de una conjuntivitis purulenta. Las bacterias pueden permanecer por meses en el líquido de la cámara anterior del ojo por la que posteriormente en 2% de los pacientes puede presentarse una uveítis crónica. Así puede ser que el paciente se queje de fotofobia. A veces existe dolor de garganta y una tos seca y luego eventualmente hemoptisis. En 10 a 30% de pacientes se produce una erupción cutánea en forma de manchas al nivel de las piernas. [Este cuadro es conocido con el nombre de "Fort Bragg fever" y es causado por L. interrogans autumnalis]. Después de unos días se producen síntomas en órganos. Meningismo puede presentarse a veces tempranamente, sin embargo es más frecuente en la segunda fase. La rigidez de nuca no siempre está presente. En 2/3 de los pacientes se observa nausea y/o vómitos. Linfadenopatía se observa sólo en una minoría de los pacientes. También hay esplenomegalia sólo en 20% de los casos.

Afección del hígado se manifiesta mediante hepatomegalia, ictericia y tendencia al sangrado. También puede ocurrir una colecistitis aguda. Sin embargo, los exámenes hepáticos (transaminasas) están sólo ligeramente aumentados (no se produce necrosis del hepatocito). Clásicamente se describe la ictericia como más anaranjada que en caso de hepatitis viral, pero en la práctica este signo no es de fiar. La leptospirosis puede también evolucionar sin ictericia.

El daño renal da lugar a proteinuria, hematuria y uremia. La hipovolemia e insuficiente irrigación renal pueden aún empeorar el daño renal. La hipovolemia se manifiesta mediante oliguria, hipotensión arterial, disminución del turgor de la piel, venas cervicales aplanadas. Si la hipovolemia no se corrige (administración de líquido), se produce una necrosis tubular. Se presenta miocarditis, la cual se caracteriza por insuficiencia cardíaca congestiva y eventualmente por shock cardiogénico. Alteraciones electrocardiográficas son frecuentes. Durante la segunda fase se observa a veces irritación de las meninges con rigidez de nuca y un cuadro de meningitis "viral", que dura generalmente sólo unos cuantos días. En esta fase se observan también complicaciones de órganos como insuficiencia renal y hemorragias. La duración total de la enfermedad es de más o menos 3 semanas hasta un mes. La mortalidad es de 5 a 30%, la ictericia grave tiene un pronóstico malo. Si el paciente sobrevive, no se presentan generalmente lesiones residuales. Muchas veces se necesita de un tiempo largo de convalecencia.

Diagnóstico

El diagnóstico es bastante difícil. Frecuentemente no se diagnostica esta infección. Se puede sospechar clínicamente el diagnóstico. En la entrevista con el paciente se debe considerar una posible exposición a agua potencialmente contaminada (profesión, accidente, natación,...). No todos los síntomas y signos están siempre presentes. En el caso de una infección grave se observa por tanto un cuadro de gripe severo, seguido de un cuadro de hepatitis con conjuntivitis, seguido de meningitis, hemorragias y daño renal. Infecciones leves muestran generalmente una fiebre bifásica con dolor muscular, ojos enrojecidos, ictericia y meningismo.

Existe proteinuria, piuria y hematuria microscópica. El líquido cefalorraquídeo contiene inicialmente neutrófilos y después sobre todo linfocitos, concentración de proteínas elevada y una glucosa normal. Generalmente se produce una leucocitosis importante, pero tampoco esto es constante. Trombocitopenia es frecuente.

En el estadio temprano de la enfermedad es muy poco común que se puedan encontrar las leptospiras en sangre, orina o líquido cefalorraquídeo (los exámenes son poco sensibles). Después se pueden encontrar los gérmenes sólo en la orina. Por el hecho de que se trata de organismos muy delgados (0.1µm de diámetro), hace falta un microscopio de campo oscuro para demostrarlos. En este caso se utiliza luz indirecta en lugar de luz directa, lo que permite visualizar estructuras finas que con el microscopio clásico no son visibles. Pero este es un método bastante poco sensible y puede dar lugar a muchas equivocaciones. En la práctica no es posible cultivar las bacterias en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Los anticuerpos pueden ser rastreados mediante serología. Ya que la serología clásica (examen de microaglutinación o MAT) requiere de un laboratorio bien equipado, la serología no será alcanzable en la práctica en países del tercer mundo. Por eso se desarrolló en 1997 un método sencillo de una cinta de inmersión (LEPTO Dipstick®) para rastrear anticuerpos IgM antileptospira en suero. En examen se basa en un antígeno de leptospira de reacción amplia fijado en una cinta sólida, junto con un anti IgM monoclonal estabilizado, conjugado con colorante como sistema de señal. La sensibilidad y la especificidad son bastante buenas (ambas alrededor del 90%). Sin embargo, este examen aún no está disponible en todas partes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es muy amplio debido a la variación del cuadro clínico de la enfermedad. Se consideran entre otros: gripe, gastroenteritis, meningitis, malaria, hepatitis, colangitis, ricketsiosis (por ejemplo scrub typhus), borreliosis, fiebre tifoidea, síndrome de Reye, arbovirosis como fiebre amarilla, Rift Valley Fever, Congo-Crimea hemorrhagic fever, West Nile fever y también arenavirus. En caso de tendencia a sangrado, se debe considerar entre otros la septicemia por gram negativos y fiebres hemorrágicas virales.

Tratamiento

Cuanto antes se comience con el tratamiento, tanto mejor. Antibióticos tales como tetraciclina son eficaces dentro de los 4 primeros días para acortar la duración de la enfermedad. A veces persisten las leptospiras por un tiempo prolongado en la orina, incluso con un tratamiento correcto. Es mejor administrar doxiciclina 200 mg/día durante 1 semana. En caso de vómitos se utiliza la penicilina por vía EV. La ampicilina es también activa contra las leptospiras. Cloranfenicol en contra, no es activo. La terapia sintomática y de soporte es muy importante.

Prevención

Ya que las ratas forman el reservorio principal, las cuales infectan el agua superficial y los alcantarillados, la exterminación de ratas es una parte importante de la prevención. Sin embargo, no se debe olvidar que el reservorio animal es mucho más amplio (por ejemplo perros,....) y que es imposible eliminarlo completamente. Es aconsejable utilizar botas al trabajar en aguas contaminadas, pero esto es a veces utópico. En situaciones de riesgo elevado, se puede utilizar la quimioprofilaxis con 200 mg de doxiciclina por semana. Después de la infección se produce inmunidad contra el serovar (variedad serológica) que produjo la infección, pero no contra las otras leptospiras.

El instituto Pasteur desarrolló una vacuna, dirigida contra L. icterohaemorrhagicae. Esta vacuna puede ser utilizada en personas con un riesgo profesional elevado. Se administran 2 inyecciones subcutáneas con 15 días de intervalo y posteriormente se administra un refuerzo a los 6 meses y luego cada 2 años. La vacuna es difícil de conseguir y tiene una utilidad limitada. Existen vacunas para animales.