MOTOR OCULAR COMUN

  

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

Las lesiones del motor ocular común trastornan gravemente la motricidad ocular, pues afectan tanto a la motilidad ocular intrínseca como la extrínseca.

Datos anatomofisiológicos.
El motor ocular común, o III nervio craneal, tiene su origen en los pedúnculos cerebrales y se extiende hasta la cavidad orbital donde termina.

-       Los núcleos en su punto de origen se encuentran dentro de la calota de los pedúnculos cerebrales al nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores, ade­lante y atrás del acueducto de Silvio. Consisten en tres grupos celulares: 

- Los núcleos laterales, pares y simétricos y soma­to—motores, forman el grupo de principal importancia y proporcionan la inervación de la motilidad ocu­lar extrínseca. Se ha podido ya distinguir la somatotopía, de arriba hacia abajo y de adelante hacía atrás, de los grupos celulares que permiten la inervación del músculo derecho inferior, el derecho superior, el oblicuo pequeño y el derecho interno. 

- Los núcleos de Edinger—Westphal, también pares y simétricos, colocados adelante, arriba y entre los anteriores  y que proporcionan la inervación de la motilidad ocular intrínseca. 

- Los núcleos medianos, adelante y atrás, incluyen­do: 

- El núcleo mediano anterior, también dirigido a la motilidad ocular intrínseca.

 - El núcleo de Perlia, que durante mucho tiempo se consideró como el centro de convergencia, pero que de hecho está constituido por las células más interiores de los núcleos laterales y proporciona la inervación del derecho superior y el oblicuo pe­queño. 

- Finalmente, el núcleo mediano posterior que inerva al elevador del párpado superior. 

- Partiendo desde sus núcleos de origen, se dirigen las fibras radiculares hacia adelante y hacia abajo, atravesando sucesivamente la cinta longitudinal posterior, el núcleo rojo y la parte interior del locus niger. Salen de la parte ventral de los pedúnculos cerebrales den­tro del surco inter-peduncular, donde forman el tron­co del nervio. 

- Desde su punto de origen en la fase posterior de la base del cráneo, pasa el nervio entre la arteria cerebelosa superior, por debajo, y la cerebral posterior por arriba. De ahí se dirige hacia adelante, hacia afuera y ligeramente hacia arriba para pasar fuera de la apófisis clinoide posterior y penetrar la pared externa del Seno cavernoso para entonces tomar camino desde atrás hacia adelante. Llegando a la parte interna de la hendidu­ra esfenoidal, se divide en sus dos ramas terminales que penetran en la cavidad orbital pasando por el anillo de Zínn 

- La rama superior contornea al nervio óptico e inerva a los-músculos derecho superior y elevador del párpado superior.

- La rama inferior se divide a su vez en tres ramas para inervar, respectivamente, el músculo derecho inferior, el derecho interno y el oblicuo pequeño. De la rama del oblicuo pequeño se desprende un hilo nervioso que alcanza al ganglio oftálmico donde hace conexión con los nervios ciliares cortos que inervan al esfínter del iris y la parte anular del músculo ciliar. 

De esta manera el músculo motor ocular común tiene una doble función: 

1. Proporciona inervación al elevador del párpado superior y a la mayor porción de los músculos óculo—motores con la salvedad del derecho externo y el oblicuo grande. 

- El elevador del párpado superior permite abrir la hendidura palpebral. 

- El derecho superior opera sobre el globo ocular por arriba y por adentro. 

- El derecho inferior por abajo y adentro. 

- El derecho interno adentro. 

- El oblicuo pequeño levanta al globo ocular y lo mantiene en ligera abducción. 

2. Proporciona la inervación parasimpática de la mo­tilidad ocular intrínseca por medio de la rama dirigida al ganglio oftálmico, permitiendo así la irido-constricción y la acomodación. 

Sintomatología. 

La parálisis del motor ocular común puede ser completa o parcial. 

1. La parálisis completa se manifiesta en: 
a) Una ptosis o caída del párpado superior, que ya no puede elevar el paciente. En cambio., sí puede cerrar la hendidura palpebral por contracción del orbicular de los párpados, inervado por el facial 

b) Una parálisis óculo—motora, que no puede ser estudiada salvo que el examinador eleve el párpado superior del paciente. 

-Entonces se notará la presencia de una diplopía horizontal cruzada que se corrige espontáneamente por la ptosis. También se manifiesta la diplopía en un ligero escalonamiento vertical de dos imágenes, y se acentúa este desplazamiento cuando se intenta mirar hacia arriba o hacia abajo. 

- Existe un estrabismo externo: el globo ocular, en efecto, se desvía hacia afuera por la acción dominante del músculo derecho externo. 

-En la práctica cualquier movimiento del globo ocu­lar afectado particularmente hacia arriba, hacia abajo o hacia adentro. 

c) Una parálisis de la motilidad ocular intrínseca: 

- La pupila se encuentra regularmente en midriasis y ya no se contrae ante la acción de la luz ni con un esfuerzo de convergencia: quedan abolidos el reflejo foto—motor y el acomodador. 

- La parálisis de la acomodación conduce a molestias en la vista de cerca, aunque la vista de lejos no sufre trastorno. 

2) La parálisis puede ser incompleta o disociada: 

a) La parálisis puede ser netamente extrínseca, afectando solamente los músculos óculo— motores y dejando a salvo la motilidad ocular intrínseca. 

Puede llegar a afectar a un solo músculo, y en este caso la desviación espontánea del globo ocular es de poca importancia, aunque por otra parte, la diplopía que aqueja al paciente es de una importancia semiológica considerable. Se manifiesta muy claramente cuando se le pide al paciente que mire en la dirección dirigida por el músculo perturbado. 

- La parálisis del derecho interno se manifiesta es­pontáneamente en una diplopía horizontal con diver­gencia del ojo afectado, y muy particularmente en la parálisis de la aducción ocular. 

- La parálisis del derecho superior da lugar a la diplopía vertical con desviación ocular hacia abajo y lige­ramente hacia afuera, marcándose principalmente por limitación en la elevación del ojo por el lado enfermo. 

- La parálisis del derecho inferior se traduce en una diplopía vertical, con desviación ocular hacia arriba y ligeramente hacia afuera, y sobre todo en la limita­ción del movimiento ocular hacia abajo en el lado de la afección. 

- La parálisis del oblicuo pequeño se caracteriza por diplopía vertical con desviación del globo ocular hacia abajo y hacia adentro, con limitación de la elevación. 

b) La lesión se podrá limitar a la musculatura intrínse­ca. Puede tratarse de una midriasis paralitica con abo­lición de los reflejos pupilares, aunque además se po­dría asociar a este último una parálisis de la acomo­dación, dando lugar al cuadro de la oftalmoplejía interna. 

Formas clínicas. 

Se observa la parálisis del motor ocular común dentro de toda una serie de circunstancias etiológicas: infecciosas, vasculares, tumorales, traumáticas, tóxicas y carenciales. Rara vez aparece aislada, y en general se encuentra den­tro de una estructura de diferentes síndromes neurológicos, que a veces se derivan de causas bien específicas. 

1. Dentro de los pedúnculos cerebrales, las causas vasculares está entre las más frecuentes, y dan lugar a cuadros bastante individualizados: 

a. El síndrome de Weber produce una parálisis alterna  caracterizada por una hemiplejía contralateral a la lesión, con parálisis facial de tipo central ligada a una lesión de la vía piramidal, junto con la parálisis directa del motor ocular común, ya sea parcial o total, por lo general ligada a lesión de las fibras radiculares del III dentro del pie de los pedúnculos. 

b. Los síndromes inferiores del núcleo rojo, o síndromes alternos, se caracterizan por la existencia de una parálisis homolateral del III par craneal, y sobre el lado opuesto, movimientos involuntarios tipo temblor o coreo—atetosis (síndrome de Benedikt), o una hemiasinergia (síndrome de Claude). 

Sin embargo, en este mismo sitio la causa de la pará­lisis podría ser carencial (polioencefatitís hemorrágica de Gayet—Wernicke), infecciosa (absceso, tuberculoma), inflamatoria (encefalitis, esclerosis en placas), tumoral o traumática. 

2. El síndrome de la pared exterior del seno caverno­so (síndrome de Foix) depende de un aneurisma de la carótida interna, a una flebitis del seno cavernoso, o a un tumor hipofisario, y cuando la lesión tiene su sitio en la porción media del seno cavernoso, se asocia con una parálisis de los pares III, IV y VI y trastornos en la rama oftálmica y la maxilar superior del nervio trigémino. 

3. E| síndrome de la hendidura esfenoidal (síndrome de Ronchón—Duvigneaud) es consecuencia de un aneurisma del ala menor, fractura del peñasco, o de un tumor, y se asocia con parálisis de los III, IV y VI pares craneales con trastorno de la rama oftálmica del trigémino. 

De esta manera, produce: 

- una oftalmoplejía completa, tanto extrínseca como intrínseca, por trastornos de los III, IV y VI pares craneales. 

- una anestesia del párpado superior de la raíz de la nariz, de la frente y de la córnea, con abolición del reflejo corneal. 

- en cambio, se conserva bien la vista. 

4. El síndrome del ápice orbital (síndrome de Rollet) consiste en los mismos elementos que el síndrome de la hendidura esfenoidal, pero además existe trastorno del nervio óptico con amaurosis y atrofia óptica, se­guida por la ceguera unilateral. 
5. El síndrome de la parálisis unilateral global de los nervios craneales, o síndrome de Garcín produce el trastorno progresivo de los nervios craneales sobre un lado, debido por lo general a una neoplasia maligna, y en particular a un sarcoma en la base del cráneo. Posiblemente se presente primero un síndrome del quiasma petrosfenoidal (síndrome de Jacob), en que

se asocian lesiones de los II, III, IV, V y VI pares craneales.