Introducción
La meningitis se define como la inflamación de las meninges, que son las membranas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Puede afectar al parénquima cerebral dando lugar a la llamada meningoencefalitis. La meningitis es una urgencia médica y el retraso tanto en el diagnóstico como en la instauración del tratamiento aumentan la morbimortalidad. Según el tiempo de evolución se puede clasificar en aguda (menos de24 horas de evolución), subaguda (1 a 7 días de evolución) y crónica (3 a 4 semanas de evolución).
Etiología
La meningitis puede ser de origen no infeccioso o infeccioso. La meningitis infecciosa puede estar causada por bacterias, virus, hongos o parásitos. En la de etiología bacteriana el microorganismo causal depende tanto de la edad del paciente como de factores predisponentes (tabla 1). Cuando el origen es vírico los principales implicados son: enterovirus (50%), virus del herpes simple, virus de la coriomeningitis linfocitaria y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Manifestaciones clínicas
La sospecha diagnóstica de meningitis aguda infecciosa se establece por la presencia de síntomas y signos de infección como la fiebre, de irritación meníngea como la cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, y de afectación del SNC como la alteración del nivel de conciencia, confusión, irritabilidad, somnolencia, náuseas o vómitos. La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia está presente en aproximadamente un 44% de los pacientes, pero en torno al 95% presentan al menos dos de los cuatro siguientes: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y/o alteración del nivel de conciencia1, 2.
En un tercio de los pacientes pueden aparecer crisis convulsivas. La presencia de un rash petequial nos debe hacer sospechar en una etiología meningocócica, aunque en ocasiones también aparece en meningitis causadas por otros microorganismos.
TABLA 1
Etiología más probable en función de la edad y de los factores asociados
0-4 semanas
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S.
agalactiae, E. coli K1, L. monocytogenes
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1-23 meses
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S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes |
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2-50 años
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N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae |
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Más de 50 años
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S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN |
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IMD
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S. pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, BGN |
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Neurocirugía
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S. aureus, S. coagulasa negativos, BGN (incluyendo P. aeruginosa) |
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Fractura de la base
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S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus grupo A cráneo. Fístula LCR |
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Derivación LCR
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S. coagulasa negativos,
S. aureus, BGN
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IMD: inmunodeprimidos; BGN: bacilos gramnegativos; LCR: líquido cefalorraquídeo.
Existen formas de presentación atípica con ausencia de síntomas o signos de irritación meníngea, como puede ocurrir en los recién nacidos, ancianos e inmunodeprimidos. La encefalitis y encefalomielitis aguda suelen manifestarse con la misma clínica que la meningitis aguda, aunque suele predominar la alteración del nivel de conciencia.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de meningitis aguda se debe realizar sin demora una punción lumbar (PL) para la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR), cuyo análisis bioquímico y microbiológico permitirá confirmar el diagnóstico y conocer el agente causal (tabla 2). El principal riesgo de la PL es la herniación cerebral en aquellos pacientes que presentan una lesión intracraneal. La realización de una tomografía computarizada (TC) craneal previa a la PL estaría indicada en las siguientes circunstancias: presencia de papiledema, alteración del nivel de conciencia, presencia de focalidad neurológica, paciente inmunodeprimido, enfermedad previa del SNC y crisis convulsiva en los siete días previos. La presencia de hipertensión intracraneal o efecto masa en la prueba de imagen contraindica la realización de la PL1,3,4. Junto con la obtención de LCR es fundamental para el diagnóstico la realización de hemocultivos previos a la administración del tratamiento antibiótico. También deben realizarse como pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. Hay que tener presente que los resultados bioquímicos del LCR son poco específicos, y su sola interpretación no confirma la etiología de la meningitis. Así, una meningitis viral en estadio inicial puede cursar con predominio neutrófilo en lugar de linfocitario. Sin embargo, cuando nos encontramos con un LCR que presenta un índice de glucosa inferior a 34 mg/dl, proteínas por encima de 220 mg/ dl y leucocitos por encima de 2.000 células/ul o neutrófilos superiores a 1.180 células/ul, podemos afirmar con un 99% de certeza que nos encontramos ante una meningitis de origen bacteriano4.
URGENCIAS (1)
Tabla 2
Características bioquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) según la etiología
TABLA 3
Tratamiento antibiótico empírico
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Tratamiento empírico
La meningitis aguda es una urgencia médica. El retraso en el comienzo del tratamiento aumenta la morbimortalidad asociada a esta enfermedad1-3. Por tanto, ante su sospecha se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico inmediatamente después de la toma de hemocultivos y de la realización de la punción lumbar. El tratamiento puede modificarse en función de los resultados del análisis bioquímico, tinción de Gram y cultivo del LCR.
En el caso de que sea necesario realizar una TC craneal antes de la punción lumbar se procederá a la extracción de hemocultivos y a la administración de la primera dosis de antibiótico antes de realizar esta prueba.
La elección del antibiótico empírico la haremos teniendo en cuenta los siguientes factores: edad del paciente, factores de riesgo y datos epidemiológicos asociados (tabla 3). Debido a la alta tasa en nuestro país de S. pneumoniae resistente a la penicilina se recomienda la asociación de vancomicina.
El tratamiento de una meningitis de origen viral es sintomático. Si sospechamos un origen herpético debemos comenzar tratamiento con aciclovir en dosis de 10 mg por cada kilogramo de peso cada 8 horas.
Se ha demostrado que el tratamiento coadyuvante con Dexametasona administrado 20 minutos antes o junto con la primera dosis de antibiótico mejora el pronóstico de la meningitis bacteriana aguda, sobre todo en el grupo de pacientes con meningitis neumocócica. Por tanto, en todo paciente con sospecha de meningitis bacteriana está indicada la administración de dexametasona intravenosa en dosis de 0,15 mg por kilogramo de peso cada 6 horas durante 4 días, administrándose la primera dosis antes o junto con la primera dosis de antibiótico1, 4,5. No está indicado su uso una vez que se ha administrado la primera dosis de antibiótico o que se ha confirmado su etiología viral.
Fig. 1. Algoritmo de actuación ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana.
TC: tomografía computarizada; PL: punción lumbar; ATB: antibiótico empírico.
Bibliografía
1. Diederik van de Beek, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J. 2006; 354:44-53.
2. Diederic van de Beek, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.N Engl J. 2004; 351:1849-59.
3. Hasbun R, Abrahams J, et al. Computed tomography of head before lumbar punture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;
345:1727-173.
4. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis. 2004; 39:1267-84.
5. Jan de Gans, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis N
Engl J. 2002; 347:1549-56.
*L. Ramírez Relinque, J.J. Blanch Sancho, B. Rodríguez Martín y M. Solera Muñoz
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.
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