La fiebre CHIK es una enfermedad emergente que todavía no ha recibido cobertura suficiente en los programas de estudios médicos. No dispone de tratamiento específico ni de vacuna. Esta ayuda memoria incluye la experiencia de expertos, publicadas en varias directrices y manuales de la OMS/SEARO y de la OPS/OMS.
Antecedentes
La fiebre chikungunya (CHIK), causada por el virus chikungunya, es una infección arboviral, transmitida por la picadura de mosquitos Aedes infectados.
La fiebre chikungunya (CHIK), causada por el virus chikungunya, es una infección arboviral, transmitida por la picadura de mosquitos Aedes infectados.
La enfermedad ha afectado a millones de personas y sigue causando epidemias en muchos países. A finales del 2013, se documentó la primera transmisión local (autóctona) en las Américas.
Cuadro 1–Características clínicas de la fiebre chikungunya
Síntomas comunes
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Otros síntomas posibles
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Fiebre
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Estomatitis
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Fotofobia
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Artralgia
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Úlceras orales
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Dolor retroorbitario
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Poliartritis
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Hiperpigmentación
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Vómito
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Dolor de espalda
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Mialgias
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Diarrea
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Cefalea
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Dermatitis exfoliativa
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Síndrome meníngeo
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Erupciones cutáneas
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(niños)
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Adaptado de Guidelines on Clinical Management of Chikungunya fever,
2008. WHO/SEARO
Manifestaciones clínicas
Presentación y enfermedad aguda
La fiebre CHIK afecta a todos los grupos de edad y a ambos géneros. Después de un período de incubación de 3-7 días (rango: 1-12 días) tras la picadura de mosquitos, el virus CHIK causa una enfermedad febril generalmente asociada con artralgia/artritis (87%), dolor de espalda (67%) y cefalea (62%) (Cuadro 1).
El dolor de las articulaciones tiende a ser peor en la mañana, aliviado por el ejercicio leve y agravado por los movimientos bruscos. Los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas de la mano tienden a ser las más afectadas. También puede afectar articulaciones más grandes como la rodilla, hombro y columna vertebral. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones en cerca del 70% de los casos.
La fiebre CHIK afecta a todos los grupos de edad y a ambos géneros. Después de un período de incubación de 3-7 días (rango: 1-12 días) tras la picadura de mosquitos, el virus CHIK causa una enfermedad febril generalmente asociada con artralgia/artritis (87%), dolor de espalda (67%) y cefalea (62%) (Cuadro 1).
El dolor de las articulaciones tiende a ser peor en la mañana, aliviado por el ejercicio leve y agravado por los movimientos bruscos. Los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas de la mano tienden a ser las más afectadas. También puede afectar articulaciones más grandes como la rodilla, hombro y columna vertebral. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones en cerca del 70% de los casos.
Resultado clínico
En la mayor parte de los pacientes, los síntomas desaparecen en 1-3 semanas. Sin embargo, algunos pacientes pueden sufrir recaída de los síntomas reumatológicos (por ejemplo, poliartralgia, poliartritis, tenosinovitis) en los meses después de la enfermedad aguda. Diversas proporciones de pacientes presentan dolores de las articulaciones persistentes durante meses o años. También se han descrito secuelas neurológicas, emocionales y dermatológicas. Los individuos mayores y aquellos con los trastornos articulares subyacentes reumáticos y traumáticos parecen ser más vulnerables para presentar síntomas crónicos articulares. La mortalidad es rara y ocurre principalmente en los adultos mayores.
En la mayor parte de los pacientes, los síntomas desaparecen en 1-3 semanas. Sin embargo, algunos pacientes pueden sufrir recaída de los síntomas reumatológicos (por ejemplo, poliartralgia, poliartritis, tenosinovitis) en los meses después de la enfermedad aguda. Diversas proporciones de pacientes presentan dolores de las articulaciones persistentes durante meses o años. También se han descrito secuelas neurológicas, emocionales y dermatológicas. Los individuos mayores y aquellos con los trastornos articulares subyacentes reumáticos y traumáticos parecen ser más vulnerables para presentar síntomas crónicos articulares. La mortalidad es rara y ocurre principalmente en los adultos mayores.
Cuándo referir al paciente
• Duda diagnóstica con una enfermedad tratable de manera específica
• Fiebre que persiste por más de cinco días
• Dolor persistente
• Mareo postural, extremidades frías
• Disminución en la producción de orina
• Cualquier hemorragia subcutánea o a través de cualquier orificio
• Vómitos constantes
• Embarazo
• Personas mayores de 60 años de edad y recién nacidos
• Duda diagnóstica con una enfermedad tratable de manera específica
• Fiebre que persiste por más de cinco días
• Dolor persistente
• Mareo postural, extremidades frías
• Disminución en la producción de orina
• Cualquier hemorragia subcutánea o a través de cualquier orificio
• Vómitos constantes
• Embarazo
• Personas mayores de 60 años de edad y recién nacidos
Diagnóstico diferencial
La fiebre CHIK puede no tener las manifestaciones características o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas o no. El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta las características epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y exposición.
La fiebre CHIK puede no tener las manifestaciones características o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas o no. El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta las características epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y exposición.
Algunas de las enfermedades que pueden considerarse en el diagnóstico diferencial son:
(1) Dengue. Es posible el diagnóstico de laboratorio.
(1) Dengue. Es posible el diagnóstico de laboratorio.
Cuadro 2–Comparación CHIK y dengue (*)
Características
clínicas
|
Fiebre
CHIK
|
Dengue
|
Fiebre
|
+++
|
++
|
Mialgias
|
+
|
++
|
Artralgias
|
+++
|
+/
-
|
Erupciones
cutáneas
|
++
|
+
|
Discrasias
hemorrágicas
|
+/
-
|
++
|
Choque
|
-
|
+/
-
|
Leucopenia
|
++
|
+++
|
Linfopenia
|
+++
|
++
|
Neutropenia
|
+
|
+++
|
Trombocitopenia
|
+
|
+++
|
Adaptado de OPS/OMS. Preparación y respuesta frente
a virus chikungunya en las Américas, 2010
(*) Frecuencia media de síntomas de estudios donde
las dos enfermedades se compararon; +++ = 70-100% de pacientes; ++ = 40-69%; +
= 10-39%; +/ - = <10%; - = 0%
(2) Leptospirosis, (3) Malaria, (4) Meningitis, (5) Artritis postinfecciosa, (6) Otros virus: Mayaro, rubéola, sarampión, parvovirus, enterovirus.
Diagnóstico de laboratorio
La confirmación de la fiebre CHIK se realiza mediante cualquiera de las siguientes pruebas (Cuadro 2):
Cuadro 3 – Pruebas de laboratorio para CHIKV
Prueba
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Tiempo después de enfermedad
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Cultivo vírico
RT-PCR
Análisis de anticuerpos IgM
IgG o análisis de anticuerpos neutralizantes que muestre títulos
ascendentes
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Primeros 3 días de enfermedad
Día 1-8
Día-Meses 4-2
Dos muestras separadas por 14 días, desde el día 7
|
No existen datos hematológicos significativos. Normalmente, se observa leucopenia con predominio de linfopenia. La trombocitopenia es rara. Se eleva generalmente la velocidad de sedimentación globular. La proteína C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede seguir estando elevada por algunas semanas.
Principios para el manejo clínico
• No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK.
• El tratamiento es sintomático.
• El paracetamol es el medicamento de elección hasta otras etiologías como el dengue se descarten.
• Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio.
• Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos.
• Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.
• Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.
• Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica.
• Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/serológicas a todos los casos.
• Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril.
• Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el hospital y el domicilio.
• No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK.
• El tratamiento es sintomático.
• El paracetamol es el medicamento de elección hasta otras etiologías como el dengue se descarten.
• Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio.
• Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos.
• Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.
• Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.
• Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica.
• Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/serológicas a todos los casos.
• Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril.
• Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el hospital y el domicilio.
Efecto sobre el embarazo
La fiebre de CHIK parece tener una repercusión directa sobre el embarazo, con notificación de abortos espontáneos esporádicos y transmisión materno- infantil en el período perinatal. Efecto sobre recién nacidos Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el período perinatal (- 4 días a +1 días del parto) pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos mediante transmisión vertical. La cesárea no parece prevenir esta transmisión. La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel, crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas en el recién nacido.
La fiebre de CHIK parece tener una repercusión directa sobre el embarazo, con notificación de abortos espontáneos esporádicos y transmisión materno- infantil en el período perinatal. Efecto sobre recién nacidos Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el período perinatal (- 4 días a +1 días del parto) pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos mediante transmisión vertical. La cesárea no parece prevenir esta transmisión. La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel, crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas en el recién nacido.
Medidas de salud pública pertinentes para personal clínico
Los pacientes infectados por el virus CHIK son el reservorio de la infección para otros, en el hogar y en la comunidad. Por consiguiente, las medidas de salud pública para reducir al mínimo la exposición a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Eduque al paciente y a otros miembros del hogar acerca del riesgo de transmisión y las maneras de reducir al mínimo este riesgo al disminuir la población de vectores y el contacto con vector.
Reducir al mínimo la población de vectores
- Redoble los esfuerzos para reducir los hábitats larvarios al interior y en las proximidades de las casas; eliminar toda el agua estancada en la basura o desechos alrededor del hogar y en las zonas peridomesticas.
Los pacientes infectados por el virus CHIK son el reservorio de la infección para otros, en el hogar y en la comunidad. Por consiguiente, las medidas de salud pública para reducir al mínimo la exposición a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Eduque al paciente y a otros miembros del hogar acerca del riesgo de transmisión y las maneras de reducir al mínimo este riesgo al disminuir la población de vectores y el contacto con vector.
Reducir al mínimo la población de vectores
- Redoble los esfuerzos para reducir los hábitats larvarios al interior y en las proximidades de las casas; eliminar toda el agua estancada en la basura o desechos alrededor del hogar y en las zonas peridomesticas.
Reducir al mínimo el contacto de vector-paciente- El paciente ha de descansar bajo mosquiteros, preferentemente impregnados de permetrina. Esto también se ha de aplicar en lactantes.
- El paciente, asi como otros miembros del hogar, han de llevar mangas largas para cubrir las extremidades.
- Emplear alambre-malla/redes en puertas y ventanas.
- El paciente, asi como otros miembros del hogar, han de llevar mangas largas para cubrir las extremidades.
- Emplear alambre-malla/redes en puertas y ventanas.
Notificación
Todo caso de CHIK en la comunidad debe comunicarse de inmediato al funcionario de salud pública para permitir la ampliación de las medidas de control en la comunidad al nivel de distrito.
Definición de caso
- Criterios clínicos: aparición aguda de fiebre >38.5°C y artralgia grave o artritis que no se explica por otros trastornos médicos.
- Criterios epidemiológicos: residir o haber visitado zonas epidémicas, en las que se ha informado de transmisión 15 días antes de la aparición de los síntomas.
Sobre esta base, los casos se clasificarán como:
- Caso sospechoso: un paciente que satisface los criterios clínicos y epidemiológicos.
- Caso confirmado: un paciente sospechoso que satisface los criterios de laboratorio (Cuadro 3)
Todo caso de CHIK en la comunidad debe comunicarse de inmediato al funcionario de salud pública para permitir la ampliación de las medidas de control en la comunidad al nivel de distrito.
Definición de caso
- Criterios clínicos: aparición aguda de fiebre >38.5°C y artralgia grave o artritis que no se explica por otros trastornos médicos.
- Criterios epidemiológicos: residir o haber visitado zonas epidémicas, en las que se ha informado de transmisión 15 días antes de la aparición de los síntomas.
Sobre esta base, los casos se clasificarán como:
- Caso sospechoso: un paciente que satisface los criterios clínicos y epidemiológicos.
- Caso confirmado: un paciente sospechoso que satisface los criterios de laboratorio (Cuadro 3)
Sangre, órganos y tejidos
Es posible la transmisión hematógena de CHI. Por tanto, es preciso solicitar a los donantes que notifiquen cualquier enfermedad que experimenten después de donar sangre, mientras se mantienen en espera las donaciones de sangre varios días (por ejemplo, 2-5 días) antes de liberarlas para su uso.
Es posible la transmisión hematógena de CHI. Por tanto, es preciso solicitar a los donantes que notifiquen cualquier enfermedad que experimenten después de donar sangre, mientras se mantienen en espera las donaciones de sangre varios días (por ejemplo, 2-5 días) antes de liberarlas para su uso.
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