Nervio Mediano

El mediano, nervio mixto, nace del plexo braquial y por sus ramas terminales interviene en la inervación sensitivo motora de la mano.

ANATOMÍA

El nervio mediano nace del plexo braquial en  la axila  por unión de una raíz externa, que viene del tronco secundario anteroexterno,   y de una  raíz interna,   que viene del tronco secundario anterointerno. Por lo tanto, recibe fibras de las últimas  raíces cervicales (C5, C6, C7, C8) y de la primera raíz dorsal.

Se dirige hacia abajo y afuera, y recorre la parte inferior del hueco axilar, el compartimiento anterior del brazo, la corredera bicipital interna y el compartimiento anterior del antebrazo. Finalmente, penetra en el canal carpiano, donde termina.

- A lo largo de su trayecto, da las colaterales siguientes: 1) un ramo vasomotor para la arteria humeral,  2) el ramo articular del codo, 3) el nervio superior del pronador redondo, 4) el nervio de la capa muscular superficial del antebrazo que proporciona inervación al fascículo coronoides del pronador re­dondo, los palmares mayor y menor, y el flexor común superficial, 5) el nervio de la capa muscular profunda del antebrazo, que da el nervio del flexor propio del pulgar,   el del nervio flexor común profundo para los dos fascículos externos del músculo y el nervio interóseo anterior que proporciona inervación a la articulación del codo, el radio, el cubito, el flexor propio del pulgar,  el flexor   común profundo de la  articulación carpiana y el músculo pronador cuadrado, termina al dar filetes para   las articulaciones carpianas y radiocarpiana, ó) el nervio del vientre inferior del flexor común superficial y 7) el  nervio palmar cutáneo que por su rama externa asegura la inervación superficial de la emi­nencia tenar y por su rama  interna, la de las   tres cuartas partes externas de la palma de la mano.

- Las ramas terminales son dos:

El tronco externo da: 1) una  rama tenar que proporciona inervación al abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y el fascículo superficial del flexor corto del pulgar; 2) el colateral palmar externo del pulgar; 3) el  nervio interóseo del primer espacio que se divide en colateral palmar interno del  pulgar y colateral  palmar externo del índice, de donde nace el  ramo del  primer lumbrical.

El tronco interno da: 1) el nervio interóseo del  2o. espacio que   proporciona inervación al   2o.lumbrical y se divide en colateral palmar interno del  índice y colateral palmar externo del   cordial; 2) el nervio interóseo del 3er  espacio que manda una anastomosis al cubital y se divide  en colateral palmar interno del cordial y colateral palmar externo del anular.

FISIOLOGÍA

El nervio mediano desempeña un papel motor, sensitivo y trófico.

1. Del punto de vista motor, controla: 1) la pronación del antebrazo (pronadores redondo y cuadrado);   2) la flexión de la mano sobre el antebrazo,  (palmares mayor y menor);   3) la flexión de los dedos de la mano   (flexor común superficial y los dos fascículos externos del flexor común   profundo); 4)  la  flexión,   la  abducción  y  la  oposición  del   pulgar  (abductor corto, oponente, flexores corto y propio del pulgar); 5) la aducción de los primeros dedos (lo. y 2o. lumbricales).


2. Del punto de vista sensitivo, interviene en la inervación de la mano.

En la cara palmar, el mediano proporciona inervación al pulgar, el índice, el cordial,  la mitad  externa del anular y la  parte externa de la  palma por fuera de una línea que prolongue el  eje del anular. En la cara dorsal,  proporciona inervación a  las dos últimas falanges del índice y del cordial,   y a la mitad externa de las dos últimas falanges del anular.

       3. Su papel trófico interesa los dedos y en particular el índice y el cordial.

 SEMIOLOGÍA

La parálisis del mediano se traduce por signos motores, sensitivos y tróficos.

1)     Signos motores

- La    pronación   del antebrazo resulta     imposible    por  la  parálisis  de  los    pronadores   redondo y cuadrado.

- La flexión de la mano está muy disminuida  por la  parálisis de los palmares mayor y menor. Sin embargo, una ligera flexión sigue siendo posible por intervención del cubital anterior que recibe su inervación del cubital.

- La flexión de los dedos es deficiente,   ya que los flexores comunes profundo y superficial, están paralizados. La flexión del índice y del cordial es imposible, la del anular y del  meñique sigue  siendo posible ya que los dos fascículos internos del flexor común  profundo reciben su inervación del cubi­tal. Además,  en los dedos afectados, sólo la flexión de las dos últimas falanges está dañada y la fle­xión de la  primera falange sobre el metacarpo sigue siendo posible por acción de los interóseos, que reciben su inervación del cubital.

- La flexión  y la oposición del pulgar resultan  imposibles   por   la   parálisis de  los  flexores  propios y cortos y del oponente del pulgar, lo que acarrea la pérdida de la pinza pulgar-índice. Sin em­bargo, como está intacto el aductor del pulgar, que recibe su inervación del cubital, el sujeto puede tomar los objetos entre la primera falange del pulgar y la base del índice.

2)     Signos sensitivos

- Puede tratarse de trastornos   subjetivos con  aparición de neuralgias espontáneas más o menos   in­tensas pero que adquieren a veces el carácter de causalgia particularmente doloroso.

- Se trata sobre todo  de  trastornos  de  la  sensibilidad  objetiva,   con  anestesia o hipostesia que afecta:

La parte externa de la cara palmar de la mano por fuera de una línea que prolongue el eje   del anular, con excepción del borde externo de la eminencia tenar.

La cara palmar del pulgar, del índice y del cordial, así como la mitad externa de la del anular.

La   cara  dorsal  de   las   2a. y 3a.   falanges   del   índice y del  cordial   y   la   mitad   externa de   las del   anular.

3)     Trastornos tróficos

- Suelen  limitarse a  una atrofia  muscular que alcanza el antebrazo, en su parte inferior, y la emi­nencia tenar. Puede ir asociada con  cianosis y sequedad de la piel de los dedos afectados.

- A veces mucho más importantes,  interesan los dedos y en particular el  índice y el cordial en   sus 2a. y 3a. falanges. En las casos extremos, se ve aparecer una garra del cubital,  caracterizada   por la importancia de los trastornos tróficos: la piel sufre descamación y presenta una infiltración   de  la  der­mis, las uñas  de   los  tres  primeros  dedos están estriadas y curvadas;   la garra del  mediano propiamente dicha se hace en flexión, con el pulgar, el   índice y el cordial   inmovilizados en semiflexión  irreducible por  la   retracción   de  los tendones de los flexores y de las   vainas sinoviales.

4)     El  electrodiagnóstico  con   registro  electromiográfico   permitirá  apreciar la importancia de la lesión  (interrupción  total o  no) y buscará en  el transcurso de la evolución  la aparición   de signos de regeneración.

FORMAS CLÍNICAS

1. Formas clínicas en función del nivel de la lesión

a) Si la lesión se asienta en el brazo, el cuadro clínico es completo,   igual al que acabamos   de describir. Sin embargo, pueden aparecer formas disociadas cuando la lesión se limita a la parte interna del nervio. En este caso se observa parálisis de los músculos flexores que reciben su inervación del me­diano, es decir que, en la práctica, la lesión se traduce por pérdida de la flexión del índice y disminución de la flexión del pulgar pero, por el contrario, siguen siendo posibles la pronación del antebrazo y la oposición del pulgar.

b) En el antebrazo, la lesión se manifiesta por anestesia de la mano en el territorio del mediano y por parálisis de los músculos tenares. En este caso, el déficit predominante es la   pérdida de la función de oposición del pulgar; por el contrario, siguen siendo posibles la flexión del pulgar y la fle­xión del índice y del cordial ya que  está  intacta la inervación del  flexor  largo del pulgar, y de los flexores comunes, profundo y superficial.

c) En la muñeca se puede observar una lesión aislada del ramo palmar cutáneo que acarrea anestesia de la eminencia tenar y de las tres cuartas partes externas de la palma de la mano.

2. Formas clínicas en función de la etiología

La sección del nervio mediano se observa en ocasión de heridas por arma blanca, por bala, por fragmentos de vidrio, o de accidentes del trabajo. En este caso, la parálisis es total y el número de funciones afectadas depende del nivel de la lesión.

La compresión del mediano acarrea siempre una parálisis de mediana importancia y se ob­serva en ocasión de fracturas o luxaciones, ya  sea en seguida después del traumatismo, ya sea más tarde por inclusión en un callo vicioso, sobre todo a nivel de la articulación del codo. Se parecen a las compresiones los estiramientos del nervio o las contusiones más o menos im­portantes que pueden llegar hasta el aplastamiento del mediano.

Las etiologías infecciosas o tóxicas son más raras.

La asociación de varios factores y en particular la infección de una herida del nervio da lugar al cuadro conocido como "neuritis del mediano", caracterizado por la importancia de los dolores es­pontáneos y de los trastornos tróficos de aparición precoz, que alcanzan la garra del   mediano  con sus retracciones fibrotendinosas.

Se le parece la neuritis llamada "ascendente", donde el dolor está en el primer plano del cuadro clínico y adopta el tipo causálgico con impresión de escozor y de quemadura particularmente penosas. Es­tos dolores afectan la mano y empeoran con el menor contacto y a veces con las emociones. Los trastornos motores, por el contrario, son mínimos pero se observa la presencia de importantes trastor­nos tróficos con piel de color violáceo, caliente, edematizada y aparición eventual de ulceraciones.