El cubital, rama del plexo braquial, es un nervio mixto que termina al participar en la inervación sensitivomotora de la mano.
ANATOMÍA
El nervio cubital nace en la axila, esencialmente del tronco secundario anterointerno del plexo braquial, a partir de la 8va raíz cervical y de la 1era dorsal; accesoriamente, nace del tronco secundario anteroexterno a partir de la 7ma. raíz cervical.
Desciende en el brazo y el antebrazo y atraviesa sucesivamente: la parte inferior del hueco axilar, el compartimiento anterior del brazo en su parte interna, el compartimiento posterior del brazo, la corredera olecranoepitroclear, la parte interna del compartimiento anterior del antebrazo.
Termina en la muñeca, por delante del ligamento anular del carpo y por fuera del hueso pisiforme, por división en sus dos ramas terminales.
A lo largo de su trayecto, da las colaterales siguientes: 1) un ramo articular para el codo, 2) el nervio superior del cubital anterior, 3) un ramo para los dos fascículos internos del flexor común profundo, el nervio inferior del cubital anterior, 5) un ramo para la arteria cubital, 6) la rama cutánea dorsal de la mano que alcanza el compartimiento posterior del antebrazo y termina al daña) el colateral dorsal interno del anular, b) el digital dorsal del 4to. espacio que se divide en colateral dorsal externo del meñique y colateral dorsal interno del anular, c) el digital dorsal del tercer espacio que da el colateral dorsal externo del anular y el colateral dorsal interno del cordial.
Sus ramas terminales son dos:- La rama superficial da el nervio del palmar cutáneo y se divide en tres ramos sensitivos: 1) el colateral palmar interno del meñique, 2) el digital del 4o. espacio que se divide en colateral palmar externo del meñique y colateral palmar interno del anular, 3) una anastomosis con el nervio mediano.
- La rama profunda, motora, se hunde entre los músculos hipotenares y atraviesa la región profunda de la mano dando los nervios del aductor, del flexor corto y del oponente del meñique, los nervios de los interóseos dorsales y palmares y los nervios de los 3ero. y 4to. lumbricales. Termina al proporcionar inervación al aductor del pulgar y al fascículo profundo del flexor corto del pulgar
FISIOLOGÍA
El nervio cubital desempeña un papel motor, sensitivo y trófico.
a) Del punto de vista motor, permite: 1) la flexión y la aducción de la mano sobre el antebrazo (cubital anterior), 2] la flexión del anular y del meñique (fascículos internos del flexor común profundo), 3) la flexión de las primeras falanges sobre el metacarpo y la extensión de las 2da. y 3era. Falanges sobre la primera (interóseos dorsales y palmares), 4) la abducción (interóseos dorsales) y la aducción (interóseos palmares) de los dedos de la mano, 5) la flexión, la aducción y la oposición del meñique (músculos hipotenares), 6) finalmente la aducción del pulgar, (aductor del pulgar) y en parte su flexión (fascículo profundo del flexor corto del pulgar).
b) Del punto de vista sensitivo, interviene en la inervación cutánea dé la mano y su territorio incluye:
- En la cara palmar, el meñique, la mitad interna del anular y la palma de la mano por dentro de una línea que prolongue el eje del anular.
- En la cara dorsal, el meñique, la primera falange y la mitad interna de las 2a. y 3a. falanges del anular, la mitad interna de la primera falange del cordial y el dorso de la mano, por dentro de una línea que prolongue el eje del cordial.
c) Su papel vasomotor y trófico es importante por los ramos que da a la arteria humeral, a la aponeurosis palmar y a las articulaciones del codo y del carpo.
SEMIOLOGÍA
La parálisis del "cubital se manifiesta por signos motores, sensitivos y tróficos.
1) Trastornos motores
La flexión y la aducción de la mano sobre el antebrazo son deficientes por la parálisis del cubital anterior; sin embargo, la acción de los palmares mayor y menor permite la flexión de la mano; la acción del cubital posterior, que recibe su inervación del radial, permite cierta aducción de la mano que, sin embargo, sólo es posible en hiperextensión.
La flexión de los dos últimos dedos de la mano está disminuida por la parálisis de los dos fascículos internos del flexor común profundo. Este déficit afecta la flexión de la 3era. falange sobre la 2da., mientras que la de la 2a. sobre la lera. sigue siendo posible gracias al flexor común superficial, que recibe su inervación del mediano.
La flexión de la. falange sobre el metacarpo, así como la extensión de las 2da.y3ra.falanges sobre la lera. son imposibles por la parálisis dé los interóseos; esta función puede estar conservada en parte para el índice y el cordial gracias a los leros. y 2dos. lumbricales, que reciben su inervación del mediano.
La abducción y la aducción de los dedos es imposible por la parálisis de los interóseos dorsales y palmares, a condición, sin embargo, de que la mano esté bien plana, lo que evita todas las substituciones posibles: así los primeros lumbricales y el extensor propio del índice permiten cierta aducción del índice y del cordial pero no se ejerce acción alguna sobre el meñique, cuya aducción sigue siendo imposible.
La aducción del pulgar también resulta imposible y ello se traduce al querer asir objetos por la pérdida de la pinza entre el pulgar y la primera falange del índice; la prensión sigue siendo posible entre las extremidades del pulgar y del índice al intervenir el oponente (signo de Froment).
Finalmente, los movimientos de flexión, de abducción y de oposición del meñique han desaparecido dada la lesión de los músculos hipotenares.
2) Trastornos sensitivos
Se observa sobre todo hipostesia o anestesia en el territorio de inervación cutánea:
- En la cara palmar de la mano, los trastornos interesan el meñique, la mitad interna del anular y la
palma por dentro de una línea que prolongue el eje del anular. - En la cara dorsal, afectan el meñique, la primera falange y la mitad interna de las 2a. y 3a. falanges del anular, la mitad interna de la primera falange del cordial y el dorso de la mano por dentro de una línea que prolongue el eje del cordial.
3) Trastornos tróficos
Son de importancia variable.
La atrofia muscular es la regla; afecta los músculos paralizados con aparición de surcos intermetacarpianos en el dorso de la mano, atrofia de la eminencia hipotenar y del primer espacio interdigital y aplanamiento de la eminencia tenar. Esta amiotrofia asociada al desequilibrio presente en la musculatura de la mano da lugar a la formación de la garra cubital con semiflexión del anular y del meñique, que predomina sobre la segunda falange pero se puede reducir fácilmente; va asociada a cianosis con enrojecimiento de los dos últimos dedos y de la parte interna de la palma de la mano.
Los trastornos tróficos pueden ser mucho más importantes. Se observa entonces descamación de la piel, infiltración de la dermis, atrofia muscular importante y sobre todo retracción fibrotendinosa con adherencia de los tendones a las vainas sinoviales, que fija en flexión irreducible los 4o. y 5o. dedos y a veces también los 3o. y 2o., lo que da lugar a garra cubital irreducible con retracción de la aponeurosis palmar.
4) El electrodiagnóstico con registro electromiográfico permitirá apreciar la importancia de la lesión (interrupción total o no) y buscará en el transcurso de la evolución, la aparición de signos de regeneración.
FORMAS CLÍNICAS
1. Formas clínicas en función del nivel de la lesión
a) En el brazo y el codo, la parálisis es completa, lo que da lugar al cuadro que acabamos de describir.
Pueden encontrarse formas disociadas, consecuencias de una lesión parcial que afecte por ejemplo la parte externa del nervio y se traduzca por parálisis del flexor común profundo y del cubital anterior pero con los interóseos intactos.
b) En el antebrazo, el cubital anterior y el flexor común profundo están intactos pero la garra cubital sería más frecuente aquí.
A este nivel, puede observarse una lesión limitada a la parte interna del nervio, lo que da lugar a un cuadro disociado con afección predominante de los músculos hipotenares y de los últimos interóseos.
En la mano, finalmente, además de estar conservados el cubital anterior y el flexor común profundo, se observa la integridad del territorio sensitivo de la rama cutánea dorsal.
2. Formas clínicas en función de la etiología
a) La sección del nervio se observa ante todo en el codo y la muñeca: es consecuencia de una herida por arma blanca, por bala o de traumatismos diversos. Acarrea una parálisis total cuya sintomatología, más o menos compleja, depende del nivel de la lesión.
b) Las compresiones, estiramientos o contusiones suelen dar lugar a una parálisis de mediana importancia.
Puede tratarse de compresión extrínseca, como la que se encuentra en algunas profesiones: zapatero, carpintero.
Suele aparecer en ocasión de traumatismos con fracturas de la extremidad inferior del húmero, de la epitróclea, del cubito, ya sea en seguida después del traumatismo, ya sea más tarde por inclusión del nervio en un callo vicioso o su estiramiento después de desviación del antebrazo en valgus.
c) Las intoxicaciones y las infecciones son más raramente responsables: alcoholismo, fiebre tifoidea, gripe, sífilis, lepra.
La asociación de varios factores, y en particular la infección de una herida del nervio da lugar al cuadro conocido como "neuritis del cubital" caracterizado por la importancia de los dolores espontáneos y la gravedad de los trastornos tróficos con adherencias, retracciones musculotendinosas y de la aponeurosis palmar, lo que fija la garra cubital y la vuelve irreducible.
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