Introducción
El dolor es un
síntoma motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias. Tiene un
carácter subjetivo y es referido por el paciente como desagradable desde un
punto de vista sensorial y emocional. El dolor es indeseable en todas las
situaciones, pero en los pacientes oncológicos es donde adquiere un componente
más importante. Según la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP)
éste se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable que se
asocia a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal
lesión”.
Manejo terapéutico del paciente con dolor
El objetivo del
tratamiento del dolor es mantener al paciente sin dolor el máximo tiempo posible,
teniendo en cuenta siempre que prevenir el dolor es mejor que disminuirlo.
Asegurar el descanso nocturno y utilizar los fármacos adecuados con los menores
efectos secundarios. La vía de elección es la oral, si bien la vía sublingual y
transdérmica son otra alternativa disponible para algunos preparados
analgésicos. Las vías subcutánea e intravenosa deben reservarse para pacientes
con alteraciones en la deglución, para la supresión del dolor intenso y cuando
los requerimientos analgésicos del enfermo exijan la instauración de una
perfusión intravenosa continúa.
Pauta farmacológica en el tratamiento del dolor
Siguiendo las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tratamiento
farmacológico del dolor debe ser escalonado, administrando dosis regulares,
evitando la prescripción a demanda he intentado usar una medicación coadyuvante
para reducir los efectos secundarios y aumentar la eficacia analgésica (fig.
1).
Dolor persistente
o en aumento
|
|||
Dolor persistente
o en aumento
|
Opioide
potente + analgésico
no
opioide + adyuvante +
(asociar
si precisa) opioides
potentes
i.v. o raquídeos
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Dolor persistente
|
Opioide débil + Analgésico
no opioide + Adyuvante
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Dolor
|
Analgésico
no opioide
+
adyuvante
|
||
Analgésico no opioide
(AINE ± paracetamol)
|
Fig. 1. Pauta
escalonada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del
dolor crónico. (AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.v.: intravenoso.
Modificada de WHO.)
Fármacos utilizados en el control del dolor
Primer escalón: analgésicos no opioides
Se basa en la
administración de un analgésico no opioide, asociado a fármacos coadyuvantes en
caso de ser necesario.
Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos
Actúan inhibiendo
la enzima cicloxigenasa, inhiben por tanto la síntesis de eicosanoides que
median en los procesos de fiebre, inflamación e interfieren en la agregación
plaquetaria. También actúan a nivel de los neutrófilos y macrófagos evitando la
liberación de mediadores de la inflamación. Tienen un efecto a nivel medular,
del hipotálamo, de los receptores opioides y de las acciones mediadas por la
serotonina y el óxido nítrico. Son muy útiles en las artropatías inflamatorias,
en los dolores músculo-esqueléticos y en el postoperatorio. Tienen propiedades
antipiréticas. Hay que tener en cuenta que tienen “techo terapéutico” en cuanto
a su acción analgésica: una vez que se ha llegado a las dosis recomendadas no
aportan una mejoría sintomática y sí aumentan sus reacciones adversas.
Paracetamol
Su mecanismo de
acción es desconocido, pero sus efectos analgésicos y antitérmicos están
relacionados con un mecanismo central a través de la inhibición de los
pirógenos endógenos. No inhibe la cicloxigenasa y tampoco las prostaglandinas a
nivel periférico, por lo que no es útil como antiinflamatorio. Con dosis
elevadas y con un uso prolongado puede llegar a producir una necrosis hepática
(3-4 g al día, de forma crónica; dosis acumulativa). A nivel renal puede
aparecer una necrosis del túbulo renal en relación con el consumo de altas
dosis.
Metamizol
Es una pirazolona.
Se emplea como alternativa a los anteriores, si bien puede asociarse a los
mismos. Dosis máxima: 0,5- 1 g cada 6 horas por vía oral o intravenosa.
Segundo escalón: opioides débiles
Si en un plazo de 48-72
horas no se consigue controlar el dolor con los fármacos del primer escalón, se
pasa al segundo escalón, asociando a los primeros un opiáceo menor.
Codeína
Está indicada en el
dolor moderado, como antitusígeno (tos seca y dolorosa, no productiva) y antidiarreico.
Altas dosis de codeína, al contrario que la morfina, producen excitación. Puede
producir estreñimiento e íleo paralítico, debiéndose prescribir un laxante de
forma profiláctica.
Dextropropoxífeno
Es un agonista
opioide puro menos potente que la codeína, que no ofrece ventajas sobre ésta.
Tiene un alto riesgo de efectos psicomiméticos.
Tramadol
Suele producir
menos estreñimiento que la codeína, aunque es aconsejable administrar un
laxante profiláctico. La administración junto con antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) potencia su efecto. La formulación “retard” se administrará
en dos dosis separadas por 12 horas. El paracetamol junto con codeína tiene un
discreto efecto sinérgico.
Tercer escalón: opioides potentes
Se basa en la administración
de opiáceos mayores, si bien pueden asociarse fármacos del primer escalón y
medicación coadyuvante.
Morfina
Posología por vía
oral. Dosis inicial de 5-10 mg cada 4 horas vía oral. Es posible doblar la
dosis nocturna evitando despertar al paciente a media noche. Hay que tener en
cuenta que en pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia renal se
debe empezar con 5 mg cada 6-8 horas. Se debe asociar un antiemético con la
toma o prescribir haloperidol, 15 gotas por la noche durante 3 días, para
prevenir la emesis. Se debe dejar prescrita una dosis extra (DE) en caso de
dolor. Esta dosis extra será equivalente a una sexta parte de la dosis diaria.
La morfina no tiene techo terapéutico, excepto por la aparición de efectos
secundarios que pueden indicar la necesidad de un cambio de opioide. Entre los
efectos secundarios de alarma de toxicidad opioide están las mioclonías
multifocales, el delirium, la diaforesis profusa y las náuseas y vómitos
persistentes. Teniendo en cuenta que la insuficiencia renal es el factor más
importante de aparición en la toxicidad de la morfina.
Fentanilo
Fentanilo TTS. El parche de
fentanilo (FNTL) no se debe usar en aquellos pacientes que requieren un ajuste
rápido de su analgesia. Estaría especialmente indicado en pacientes con
disfagia/odinofagia, escasa complianza con la medicación oral y pacientes con
problemas del tránsito gastrointestinal, ya que produce menos estreñimiento que
la morfina. Un parche de 25 g equivale a una dosis diaria de MFN por vía oral
de 60 mg. La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria en
cada aplicación. Un 14% de los pacientes experimentan dolor antes de los 3 días
y precisan cambiar el parche cada 48 horas. El aumento de la temperatura
(fiebre, mantas eléctricas, exposición solar) aumenta la absorción de FNTL. La
dosis extra de morfina vía subcutánea equivale a 1/10 la dosis del parche
transdérmico (por ejemplo, 25 mg de FNTL transdérmico, que requiera una dosis
extra de morfina subcutánea, deberíamos administrar 2,5 mg vía subcutánea).
TABLA 1
Normas para el uso de la escala analgésica
|
1. La subida de peldaño analgésico
depende exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso de fármacos en
dosis plenas). No depende de la supervivencia esperada, ni de la expresión de
dolor del paciente (componente emocional)
2. Ante un dolor crónico, seguimos
la escalera. Comenzaremos por el nivel 1 y si no hay mejoría aumentaremos la
dosis de ese escalón hasta alcanzar dosis plenas, pudiendo combinarlos entre
sí. Si no hubiera mejoría podría pasarse al escalón dos asociando opiáceos
menores
3. Si hay fallo en un escalón el
intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la analgesia (excepto
en escalón 3)
4. La combinación de los fármacos
debe ser adecuada, evitando las prescripciones de más de un AINE o la
prescripción de opioides mayores y menores
5. Si no hay una buena analgesia en
el segundo escalón no hay que entretenerse y se debe subir al tercer escalón
6. Los coanalgésicos deben
prescribirse en base a la causa (etiopatogenia del dolor)
7. Cuando se sube de escalón
analgésico debe mantenerse el coanalgésicos
8. Si estamos en el escalón 3, NO
podemos sustituir un fármaco de ese nivel por otro del escalón inferior (2)
porque podríamos desarrollar un síndrome de reabstinencia
9. El escalón 1 puede combinarse
con el escalón 2 y/o escalón 3, pero LOS ESCALONES 2 y 3 NO SE PUEDEN
ADMINISTRAR CONJUNTAMENTE porque se antagonizan (compiten con el mismo
receptor)
10. Los fármacos coadyuvantes
pueden usarse en todos los escalones y su uso no condiciona el cambio de
escalón
11. Los opiáceos son los fármacos
de mayor poder analgésico y si se administran en combinación con los AINE
(inhibidores de la COOX) producen efectos aditivos, lo que permite disminuir
la dosis empleada de opiáceos y disminuir las reacciones adversas
medicamentosas
12. El tratamiento del dolor
crónico se basa en dos pilares fundamentales: a) el tratamiento debe ser
pautado, no a demanda, y emplear las dosis menores. No deben administrarse
placebos; b) su administración debe ser secuencial (OMS)
13. Es necesaria la monitorización
del síntoma mediante una escala estandarizada (escala subjetiva del dolor,
escala analógica visual [EVA]) para poder ir ajustando el tratamiento en
función de las necesidades del paciente, debiéndose evaluar de nuevo cada
24-48 horas desde su introducción
|
Adaptada de Oncología (Barc). 2005;
28(3). AINE: antiinflamatorios no esteroideos
|
Hay que tener en
cuenta que hasta 12 horas después de aplicar el parche no se alcanzan niveles
plasmáticos analgésicos, por lo que la MFN vía oral debe mantenerse durante 12
horas y en la administración de morfina transdérmica se debe administrar el
último comprimido junto con la aplicación del parche. La DE: MFN la mitad de la
dosificación del parche. Ajuste de dosis: si tras 48 horas desde la aplicación
del parche el paciente precisa 3 o más DE, el parche debe incrementarse con 25
mg.
Fentanilo transmucosa oral. Está
indicado en el tratamiento del dolor incidental, no existe una regla clara para
su dosificación, por lo que se recomienda iniciar con sticks de 200 ug o 400
ug. Ante la escasa analgesia de una dosificación se puede repetir a los 10
minutos y recomendar el uso de la dosificación que ha calmado el dolor. El
efecto analgésico se alcanza en pocos minutos (entre 5 y 10)
TABLA 2
Dosis equianalgésicas de morfina y fentanilo y de otros opiáceos
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Morfina oral (mg/día)
|
Fentanilo transdérmico
(mcg/h)
|
||
45
90
135
180
225
270
315
360
|
25
50
75
100
125
150
175
200
|
||
Fármaco referente
|
Fármaco comparado
|
Equivalente
|
Ejemplo
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Morfina retardada
Morfina rectal
Morfina subcutánea
Morfina intravenosa
Morfina epidural
Dihidrocodeína
Tramadol
Codeína
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1:1
1:1
2:1
3:1
10:1
1:10
1:10
1:12
|
10 mg/4 h = 30 mg/12 h
30
mg = 30 mg
30
mg = 15 mg
30
mg = 10
30
mg = 3 mg
30
mg = 300 mg
30
mg = 300 mg
30
mg = 360 mg
|
|
Adaptada de
Rev Soc Esp Dolor. 1999;
6:121-31.
|
|||
Buprenorfina
En dosis bajas se comporta como
agonista, por lo que tiene con ellos un efecto aditivo. En altas dosis
(más de 10 mg/día: equivalente de 480-600 mg cada 24 horas vía oral de MFN)
puede aparecer un antagonismo con la MFN o los otros agonistas. En las dosis habituales se puede
intercambiar MFN y Buprenorfina sin pérdida de analgesia. No utilizar en
pacientes tratados con agonistas opioides puros por el riesgo de precipitar un
síndrome de abstinencia. No precisa ajuste de dosis en la insuficiencia renal,
ni insuficiencia hepática. La depresión respiratoria aparece con similar incidencia
que con dosis equivalentes de morfina y no suele resolverse con naloxona, requiriendo
altas dosis y medidas de apoyo complementario. En atención médica tiene la
ventaja de que no requiere la aprobación de sello como opioide (puede recetarse
sin inspección, con receta normal).
Oxicodona
Es un potente agonista y con propiedades similares a la morfina, pero
que vía oral es 2 veces más potente que ésta. Su eliminación se ve afectada en
la insuficiencia renal y hepática, por lo que en estas situaciones debe
ajustarse la dosis. El inicio del tratamiento debe seguir una actitud
conservadora en estos pacientes, pautándose entre un tercio o mitad de dosis.
En pacientes con afectación grave de la función renal o hepática puede ser
necesario reducir la frecuencia de administración. Tienen una vida media corta
de eliminación, con lo que en 24 horas pueden alcanzarse niveles plasmáticos estables.
Tienen menos efectos secundarios de prurito y produce menos alucinaciones que
la morfina. En aquellos pacientes que inician un tratamiento opioide o que no
han respondido a opioides más débiles se recomienda una dosis de inicio de 10
mg cada 12 horas (un comprimido de 10 mg equivaldría a 20 mg de morfina oral).
En los casos en que se requiera un incremento de la dosis, siempre que sea
factible, se recomienda aumentar un 25-50% más la dosis anterior. En este
sentido, pueden darse al mismo tiempo comprimidos de distintas dosificaciones.
Dosis máxima: 160 mg/día.
Petidina (meperidina)
Poco adecuada para uso crónico por su mala tolerancia y breve acción.
Dosis máxima: 1-1,5 mg/kg cada 3-4 horas.
Fármacos coadyuvantes o
coanalgésicos
Son fármacos cuya acción principal no es la analgesia, pero que tienen
una actividad analgésica en determinadas situaciones o síndromes dolorosos.
Antidepresivos
Amitriptilina, nortriptilina, imipramina. Presentan una actividad
analgésica independiente y en dosis inferiores a la antidepresiva. Su inicio
reacción es a los 3-5 días y están indicados en el tratamiento del dolor
neuropático disestésico continuo, más aún cuando existen síntomas depresivos
asociados; siendo menos eficaz en el dolor lancinante. Las reacciones adversas
medicamentosas son la hipotensión ortostática, la retención aguda de orina, la
somnolencia y la xerostomía y hay que tener precaución en las arritmias, el glaucoma
y el prostatismo.
Anticonvulsionantes
Gabapentina. Fármaco de primera elección en cualquier tipo
de dolor neuropático. Presenta un amplio margen terapéutico y escasa toxicidad.
Ausencia de interacciones farmacológicas y con efecto ahorrador de opioides.
Carbamacepina. Es un fármaco indicado en el dolor lancinante,
paroxístico, su principal inconveniente es que requiere controles
hematológicos.
Oxcarbazepina. Fármaco indicado en el dolor lancinante, paroxístico.
Es un análogo de la carbamacepina, pero con menor toxicidad. No requiere
controles hematológicos.
Lamotrigina. Indicado en el dolor neuropático lancinante y
central, siendo de segunda elección si fracasan otros anticonvulsionantes. El
principal problema es que presenta interacciones farmacológicas y un efecto
antifólico.
Topiramato. Indicado en el dolor neuropático refractario. Fármaco
de segunda elección si fracasan otros anticonvulsionantes.
Pregabalina. Fármaco de segunda línea en terapia combinada del
dolor y en el dolor neuropático, muy útil en neuralgia postherpética y en la neuropatía
diabética. Posología: comenzar con 150 mg al día repartida en 2-3 tomas e
incrementar a 300 mg al día a los 7 días (a los 3-5 días en el dolor neuropático).
Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia, mareo, inestabilidad que puede
condicionar caídas, alteraciones hematológicas y hepáticas, edema periférico. Evitar
conducción. La interrupción del tratamiento siempre ha de ser gradual.
Agonistas de GABA
Baclofeno. Indicado en el dolor lancinante refractario y
en el dolor central. Tiene un efecto sinérgico con la carbamacepina. Es usado
en el tratamiento de la espasticidad. Posología: Inicialmente 5 mg cada 12 horas
con incrementos hasta 10,25 mg cada 8 horas. Reacciones adversas medicamentosas:
somnolencia, vértigo, síntomas gastrointestinales, síndrome confusional agudo.
Un 10% de los pacientes no lo toleran.
Benzodiacepinas
Diazepam. Está indicado en el dolor crónico/ansiedad,
espasmos musculares y en el dolor miofascial. Posología: la vía sublingual es
de inicio más rápido, pero de menor duración. Se administrarán 5 mg por la
noche, 2,5 mg cada 8 horas, ajustándose la dosis según la respuesta. Reacciones
adversas medicamentosas: somnolencia, sedación, efecto paradójico (ansiedad,
agitación…).
Clonazepam. Indicado en el dolor lancinante/paroxístico, en
el neuropático y en la ansiedad. Es un potente ansiolítico, aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) para tratar las crisis de pánico. Posología:
iniciar el tratamiento con 0,5 mg vía oral cada 24 horas con incrementos lentos
hasta 3-6 mg al día. Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia y ataxia.
Midazolam. Indicado en el dolor agudo asociado a crisis de
pánico. Tiene un manejo fácil por su vida media corta (4 horas) y no ser
acumulable. Se puede administrar en bolo subcutáneo para crisis agudas. La
amnesia que provoca es útil en las crisis de pánico. Posología: 5-10 mg
sublingual o subcutáneo, pudiendo aumentar la dosis según su respuesta. Reacciones
adversas medicamentosas: amnesia y sedación.
Alprazolam. Indicado en el dolor lancinante/paroxístico y
asociado a crisis de pánico. Tiene menos eficacia que el clonazepam para el
dolor (segunda elección). Posología: 0,25 mg cada 8 horas vía oral, aumentando
la dosis nocturna hasta 3 mg cada 24 horas. Reacciones adversas medicamentosas:
somnolencia y sedación.
Psicoestimulantes
Metilfenidato. Está indicado en casos de somnolencia por opioides,
depresión en pacientes avanzados y astenia. Posología: inicialmente 5 mg al día
en dosis única matinal con incrementos de 5 mg. Dosis habitual 10-30 mg vía
oral. Reacciones adversas medicamentosas: está contraindicado en pacientes con
cardiopatía isquémica, hipertensión arterial severa y trastorno psiquiátrico.
Administrar a las 8 de la mañana, siempre antes de las 14 horas. Insomnio,
temblor, confusión, delirio, agitación, crisis de pánico, palpitaciones, hipertensión
arterial.
Bisfosfonatos
Zolendranato. Indicado en pacientes con dolor óseo
secundario a metástasis óseas líticas, en hipercalcemia, en pacientes con
riesgo de fracturas por metástasis óseas. Su efecto analgésico comienza a las
2-3 semanas de la infusión. Posología: zolendranato 4 mg intravenosos en 15
minutos cada 21-28 días. Reacciones adversas medicamentosas: artromialgias, síndrome
pseudogripal, irritación local y fiebre. Comprobar que el calcio es normal y
dar suplementos si es así, en caso de administración por dolor óseo.
Pamidronato. Tiene las mismas indicaciones que el
zolendranato.
Posología: pamidronato 90 mg en 2 horas cada 21-28 días. En el mieloma administrar
en 3-4 horas. Tiene muy buena tolerancia.
Corticoides
Dexametasona. Está indicado su uso en el dolor neuropático por
infiltración o compresión nerviosa, cefalea por hipertensión intracraneal,
compresión medular o dolor nociceptivo de cualquier origen. Es el corticoide de
elección por su alta potencia, tiene una vida media larga y escaso efecto
mineralcorticoide. La administración de bolos iniciales de 20- 40 mg suelen ser
eficaces. Puede administrarse vía oral, subcutánea o intravenosa. Posología: en
caso de dolor por infiltración o compresión nerviosa se administrarán 4 mg cada
12 horas. Si el dolor es secundario a cefalea por hipertensión intracraneal se
administrarán entre 4-8 mg cada 12 horas. En caso de compresión medular, 4-8 mg
cada 6 horas. En el dolor nociceptivo, 2-4 mg cada 24 horas. Reacciones adversas
medicamentosas: toxicidad aguda (hiperglucemia, hipertensión arterial y
alteraciones neuropsiquiátricas). Presenta toxicidad a largo plazo (síndrome de
Cushing, alteraciones de la piel y del tejido conectivo), osteoporosis,
miopatía proximal, inmunodepresión, candidiasis, etc.
Bibliografía recomendada
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Beneyto, O. Rodríguez Luís, G. Jarava Rola, J. Llabrés Díaz y C. Peñalver
Pardines Servicios de Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. Servicio de Urgencias. Hospital
General de Albacete. Albacete.
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