AFASIA

La afasia es un trastorno que afecta la expresión y la comprensión del lenguaje y que no está ligado a un estado demencial, a un compromiso sensorial periférico, ni a una deficiencia del aparato perifé­rico de ejecución.

Datos anatómicos: la zona del lenguaje

Desde Déjerine, se entiende por zona del lenguaje, la porción de la corteza cerebral izquierda cuya le­sión determina en el sujeto diestro, trastornos del lenguaje; esta zona está situada alrededor de la cisura de Silvio y está constituida por partes de los lóbulos frontal, temporal y parietal.

Si se adopta la descripción de Déjerine, la zo­na del lenguaje comprende tres porciones:

—   Una   parte   anterior  o   frontal   —  Región   de Broca — constituida por el  pie de la tercera cir­cunvolución frontal, el  opérculo frontal y la cor­teza vecina, con exclusión del opérculo rolándico.

—   Una parte inferior  o temporal  — Región  de Wernicke — que  corresponde  a la  parte  poste­rior de las dos primeras circunvoluciones tempo­rales y al girus supramarginalis.

—   Finalmente,   una   parte   posterior  que  corresponde al pliegue curvo.

Formas clínicas de las Afasias

La función del lenguaje implica dos componentes, la comprensión y la expresión de las ideas, por lo que se pueden dividir las afasias en dos gran­des grupos: aquellas en las que predominan los trastornos de la comprensión (afasia sensorial o afasia de Wernicke) y aquellas en las que pre­dominan los trastornos de la expresión (afasia motora o afasia de Broca). Es clásico además, in­dividualizar ciertas formas "puras" o "disociadas" que en realidad se relacionan con la afasia motriz (anartría) y con la afasia sensorial (agrafía, alexia y sordera verbal).

A) La afasia de Wernicke es una afasia sin trastornos de la articulación verbal

1. Trastornos del lenguaje:

Existe una deficiencia del lenguaje espontáneo que no radica en la articulación, sino en la evoca­ción de las palabras. Estas son deformadas, tomadas unas por otras, existe una intoxicación de palabras, parafasias y algunas veces, una verda­dera logorrea con jergafasia: el sujeto habla abun­dantemente pero su lenguaje es incomprensible.

—  La denominación de  los objetos es imposible y la palabra repetida está igualmente perturbada por la incomprensión.

—  Existe en efecto, un trastorno importante de la comprensión del lenguaje y las órdenes más sim­ples no son ejecutadas. El enfermo no comprende lo que se le dice (sordera verbal) y no comprende lo que lee (alexia).

—  Se asocia  un  deterioro intelectual  a  menudo importante.

2.  Signos   neurológicos   asociados:

La constatación de una hemianopsia lateral homó­nima es la regla en el curso de la afasia de Wer­nicke, pero es rara una hemiplejía, con o sin tras­tornos sensitivos.

3.  Localización de las lesiones:

La lesión interesa la zona de Wernicke del hemis­ferio dominante; es decir, la parte posterior de las dos primeras circunvoluciones temporales y del girus supramarginalis izquierdos, en el sujeto diestro. Más atrás, está igualmente interesado el pliegue curvo.

B) La afasia de Broca es una afasia con trastornos de la articulación verbal

1.   Trastornos  del  lenguaje:

—  La alteración del lenguaje espontáneo  es  im­portante; ya sea que el paciente se quede mudo, o que  emita  algunos  sonidos inarticulados o  al­gunas frases  breves y siempre las mismas. Este trastorno  de   la  articulación   (anartría)  constituye el síntoma que domina el cuadro clínico y que se pone bien en evidencia por el estudio de la pala­bra repetida.

—  Existen trastornos de la comprensión del len­guaje, a  menudo  importantes,  que  se  ponen  en evidencia al pedirle al sujeto la ejecución de órdenes de complejidad creciente.

—  Se   asocian   trastornos   de   la   lectura  y una agrafía; espontáneamente, el enfermo sólo es ca­paz de escribir su nombre. El dictado está igualmente perturbado, pero por el contrario la copia está relativamente conservada.

 Así, para reproducir el esquema de Fierre Marie, la afasia de Broca se caracteriza clínicamente por la asociación de una afasia de Wernicke y de una anartría.

2.  Signos neurológicos asociados:

La hemiplejía derecha es casi constante. Si la le­sión es limitada, se tratará de una hemiparesia braquiofacial, y si es extensa, la hemiplejía será sensitivomotora.

3. Localización  de las  lesiones:

 La lesión se localiza en el hemisferio dominante; es decir, en el hemisferio izquierdo para el sujeto diestro. Sin embargo la localización exacta de la lesión que provoca una afasia de Broca ha sido objeto de numerosas discusiones. Para Déjerine, la afasia motora de tipo Broca, está ligada a una lesión de la zona de Broca. Para P. Marie, los trastornos de la articulación no están ligados al compromiso del pie de F 3, sino que son la consecuencia de una lesión situada en un cuadrilá­tero que comprende los núcleos grises centrales, las cápsulas interna y externa, y el córtex de la ínsula. A estas lesiones lentículoinsulares que son el origen de la anartría, se agrega para P. Marie, una lesión de la zona de Wernicke o de las fibras que de ella emanan. No obstante, si bien es cierto que en los diferentes tipos de afasia, parece existir, en efecto, una lesión de la zona de Wernicke o de las fibras que emanan de ella, por el contrario un compromiso de la zona de Broca o de sus fibras eferentes, desempeña ciertamente un papel en el determinismo de los trastornos de la articulación de la palabra.

C) Las afasias "puras" o "disociadas"

1.  La afasia motora pura o anartría de P. Marie:

El trastorno recae sobre la realización motora del lenguaje, mientras que la comprensión, tanto del lenguaje oral como del lenguaje escrito, es nor­mal. El sujeto es prácticamente mudo (y si habla, la palabra está muy deformada) pero escribe co­rrectamente y ejecuta sin errores, las órdenes más complicadas. El examen neurológico puede evi­denciar la existencia de una hemiplejía, de hecho Inconstante, pero la parálisis es habitualmente muy acentuada.

La lesión se localiza sobre el hemisferio domi­nante en la zona del cuadrilátero de P. Marie, pe­ro la región del pie de F 3, está a menudo inte­resada por el proceso lesional.

2.  La agrafía:

Se caracteriza por un trastorno -de la escritura, ya sea espontánea, copiada o dictada. La agrafía forma parte habitualmente del síndrome de Gerstmann (constituido por los elementos siguientes: indistinción derecha/izquierda, agnosia digital, acalculia y agrafía pura). La agrafía está ligada a una lesión del pliegue curvo. Sin embargo, se discute la posibilidad de una agrafía pura por lesión de la segunda frontal.

3.  La alexia o ceguera verbal pura:

El sujeto no comprende el lenguaje escrito, inclu­so si trata de leer lo que él mismo ha escrito. Por el contrario, habla correctamente y la comprensión del lenguaje es normal. Para Déjerine, la zona del lenguaje está intacta en este caso, yla alexia se debería a una destrucción de las fi­bras que unen el pliegue curvo con el centro de la visión general.

4. La sordera verbal pura:

La incomprensión del lenguaje hablado es total. El sujeto no comprende lo que se le dice en voz alta, no puede repetir  las palabras y el dictado es imposible. Por el contrario, la palabra espon­tánea, la lectura y la escritura son normales. La sordera verbal pura se presentará lo más a me­nudo, enmarcada en el cuadro de una agnosia auditiva relacionada habitualmente con una lesión bilateral de T 1, o con una lesión unilateral iz­quierda de esta misma región.

Etiología

Entre las  causas principales de  las afasias se  dis­tinguen:

1.  Los accidentes vasculares cerebrales

a)  Los reblandecimientos cerebrales:

—   El reblandecimiento silviano total y el reblan­decimiento silviano superficial, que entrañan  una afasia  masiva de tipo  Broca,  una  hemiplejía con hemianestesia y un déficit intelectual importante.

—   El reblandecimiento silviano profundo: la afasia es   predominantemente   anártrica   y   se  asocia  a una hemiplejía.

—   El reblandecimiento silviano superficial limita­do al  compromiso del  tronco de las arterias  as­cendentes, es el origen de una afasia en la que dominan la anartría asociada a una hemiplejía con predominio braquiofacial.

—   Los   reblandecimientos   del  territorio   parieto-temporal de la arteria silviana: la afasia es de tipo Wernicke  y se   asocia,  según   los casos,   a una hemianopsia  lateral homónima,  a .una  apraxia,   a un síndrome de Gerstmann.

b)    Las   hemorragias  cerebrales:   ya  sea   que  se trate de la hemorragia cerebromeníngea o de un hematoma intracerebral espontáneo.

2.    Los traumatismos pueden  provocar afasias de tipo  e intensidad  variables,  según  la   localización y la importancia de las lesiones.

3.    Los tumores cerebrales, y en particular los gliomas, en los que la afasia constituye un importante signo de localización.

4.    Entre las causas infecciosas conviene insistir sobre los abscesos, porque la afasia puede, consti­tuir el signo revelador.

5.    Las atrofias cerebrales, en las que puede obser­varse  una  afasia,  por  ejemplo  en el  cuadro de una enfermedad de Alzheimer.