Cuerpo extraño ocular (CEO)

Introducción 

Son comunes las urgencias oftalmológicas en las que el paciente refiere la presencia de un cuerpo extraño ocular, y son más frecuentes las que tienen una localización muy superficial, por ejemplo pestañas, insectos o granos de arena, por lo que son cuadros simples de diagnosticar y fáciles de tratar. Sin embargo, aunque son mucho menos frecuentes los cuerpos extraños intraoculares (CEIO), éstos constituyen un gran porcentaje de los traumas oculares penetrantes, y requieren de un correcto diagnóstico y tratamiento quirúrgico para su correcto manejo.

Anillo de óxido secundario a cuerpo extraño metálico, extracción con aguja

Evaluación diagnóstica 

Es importante establecer cómo se produjo el accidente, ya que condiciona sobremanera su abordaje diagnóstico y terapéutico, así como sus posibles complicaciones. Debe determinarse el modo en que se introdujo el cuerpo extraño; así, cuando el cuerpo extraño impacta en el ojo a gran velocidad, por ejemplo en trabajos con maquinaria o martilleo, es más probable que éste se aloje de forma intraocular; mientras que si el objeto llega a poca velocidad, insectos o arena, su localización será superficial. También es importante conocer el material del que se compone el cuerpo extraño, ya que los materiales asociados con una mayor respuesta inflamatoria, como el hierro o los vegetales, y la presencia de una posible contaminación orgánica en el cuerpo extraño, por ejemplo en labores de jardinería, condicionan un peor pronóstico funcional final y una actitud terapéutica algo diferente.

Cuerpo extraño (piedra) localizado en la cámara anterior

Traumatismo ocular

Ante un traumatismo ocular, es obligatoria la exploración oftalmológica urgente y cuidadosa, para descartar la presencia de una perforación ocular y de un cuerpo extraño intraocular, debe evitarse en todo momento la presión sobre el globo ocular, ya que conllevaría la extrusión de tejidos intraoculares si el globo ocular no estuviera íntegro, por lo tanto maniobras de indentación y gonioscopia no deben realizarse hasta descartarlo. 

Debe examinarse, de forma cuidadosa, la superficie del ojo con una lámpara de hendidura, incluyendo la eversión del párpado superior (es frecuente la presencia de cuerpos extraños retenidos en la conjuntiva tarsal) y la tinción con fluoresceína, que ayuda en la detección de una laceración corneal y conjuntival, así como a poner de manifiesto una perforación corneal: escape de humor acuoso a través de la herida (signo de Seidel). Ante el impacto ocular de un cuerpo extraño, ciertos signos hacen sospechar de la presencia de una perforación ocular: hiposfagma (hemorragia subconjuntival) extenso, laceración corneal o escleral, cámara anterior anormalmente estrecha o profunda (en comparación con el ojo contralateral), hifema (sangre en la cámara anterior), anormalidad en el iris o cristalino, o el descenso marcado de la presión intraocular y, obviamente, la identificación del CEIO en el fondo de ojo o cámara anterior. 

Con relación a esta exploración se clasificará el traumatismo ocular según sea: a) tipo: cerrado (contusión, laceración parcial y cuerpo extraño superficial) o abierto (ruptura, penetrante, perforante y CEIO); b) grado según agudeza visual: superior o igual a 20/40, 20/50-20/100, 19/100-5/200, 4/200-percepción de luz; c) defecto pupilar aferente: presente o ausente; d) zona de extensión: I (córnea y limbo), II (de limbo hasta 5 mm posteriores de esclera), III (esclera a más de 5 mm del limbo). 

Pruebas complementarias 

Ante la sospecha diagnóstica de un cuerpo extraño intraocular y/o intraorbitario, puede realizarse una radiografía simple anteroposterior y otra lateral como orientación, pero la tomografía axial computarizada (TAC), sobre todo helicoidal, es más específica para su localización, identificación del número y tamaño de las partículas, e incluso para la estimación de su naturaleza2. La resonancia magnética nuclear (RMN) es más sensible para cuerpos extraños de baja densidad o embebidos en los tejidos, pero está contraindicada sin ir más allá del 25% superficial de la córnea; sin embargo, el leucoma corneal residual, si es central, o una infección de la córnea puede comprometer este cuadro en principio banal. 

En el caso de la presencia de un CEIO el panorama es totalmente diferente, y su evolución dependerá en gran parte del tamaño, localización del cuerpo extraño, de la severidad de las lesiones producidas por el paso del cuerpo extraño, de la aparición de una vitreorretinopatía proliferativa o el desarrollo de una infección intraocular o endoftalmitis. Recientemente se ha desarrollado un sistema de puntuación para estimar la repercusión en la función visual de un traumatismo ocular, el ocular trauma score (OTS)4 (tabla 1), de tal manera que, a mayor puntuación obtenida para ese caso, mejor será el pronóstico visual, pudiendo estimarse la probabilidad de que ese paciente mantenga un nivel de agudeza visual a los 6 meses de producirse el traumatismo. 

Se estima que la incidencia de endoftalmitis asociada con la presencia de CEIO es del 7-13%, y aumenta hasta el 25-30% si es un material orgánico, parece que es más frecuente si se difiere la reparación de la superficie ocular más de 24 horas. Así, se recomienda reparar la perforación córneo-escleral lo antes posible, el empleo de antibióticos tópicos, y en casos de alto riesgo de infección (probable contaminación orgánica), el uso de antibióticos intravítreos (vancomicina y ceftacidima). Existe controversia en cuanto a la utilidad del uso de antibióticos intravenosos; en caso de emplearlos se recomienda la vancomicina y/o ceftacidima, seguido de la administración durante 7 días de ciprofloxacino o gatifloxacino por vía oral. 

La extracción del cuerpo extraño intraocular debe realizarse siempre que sea de un material no inerte (hierro, acero, cobre o vegetal), que sea grande, afecte a eje visual o genere una inflamación recurrente; en el caso raro de no quitarlo debe vigilarse mediante un electrorretinograma periódico la aparición de una metalosis tóxica retiniana. La manera de extraer el CEIO es mediante vitrectomía, preferible a la extracción con imán externo, aunque no hay evidencias científicas firmes para decidir el momento más idóneo para llevarlo a cabo.

E. Arranz Márqueza, M. García Gonzáleza y M.A. Teusa,b

A Vissum Madrid. B Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. / ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA VOLUMEN I