Traqueotomía: principios y técnica quirúrgica *

RESUMEN 

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico muy antiguo que puede ser realizado con fines terapéuticos o electivos. Tiene como objetivo restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria. En la actualidad, su uso se encuentra ampliamente difundido, siendo necesaria para una gran cantidad de patologías. Sin embargo el procedimiento no está exento de riesgos, por lo que es necesario conocer bien cuáles son sus indicaciones, además de cómo y cuándo realizarla. Debemos señalar la importancia en los cuidados posteriores al procedimiento en sí, ya que el manejo de enfermería está directamente relacionado con el éxito del mismo. (Palabras claves/ Key words: Traqueostomía/ Tracheostomy; Intubación endotraqueal/ Endotracheal intubation; Traqueostomía percutánea/ Percutaneous tracheostomy).

INTRODUCCIÓN 

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea. Data del año 1500 AC, en donde existen referencias en el papiro de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de incisiones en el cuello y la garganta. 

En su historia, la traqueostomía ha atravesado por 3 periodos: el primero comprende desde el año 1500 AC hasta el 1500 DC en que se practicaron las primeras incisiones mencionadas. Posteriormente desde 1546 al 1833 se reporta en los escritos de Buassorolo como un procedimiento inadecuado y el que escasos cirujanos se atreverían a practicarlo. En esa fecha, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realizó la técnica. Fue de esta manera que la traqueostomía se fue convirtiendo en una cirugía exitosa para tratar principalmente la obstrucción respiratoria aguda y la asfixia. Debieron pasar 100 años hasta que Wilson en 1932 demostró la utilidad terapéutica y preventiva para el manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este modo más seguidores hasta llegar a la actualidad.^{1, 2}

GENERALIDADES

Existen evidencias de que ha aumentado el número de pacientes que necesitan de traqueostomía en las unidades de cuidados intensivos.³ Cox y cols. refiere que la incidencia de traqueostomía para ventilación mecánica prolongada aumentó un 200% entre los años 1993 y 2002. 

Aún no existe consenso respecto al momento en que un paciente con intubación endotraqueal conectado a ventilación mecánica debe ser sometido a una traqueostomía.⁴

Existen diferentes criterios en relación al tiempo que puede permanecer un enfermo intubado sin que existan mayores riesgos de complicaciones, especialmente orientadas a la estenosis laringotraqueal la cual puede aparecer semanas y hasta meses posteriores a la extubación. 

Algunos autores tales como Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubación hasta 20 días o más sin producir secuelas laringotraqueales. Según estos autores la traqueostomía clásica es un procedimiento que tiene complicaciones graves e incluso mortales por lo cual son partidarios de evitarla lo máximo posible prolongando la intubación.⁵

En cambio para Dayal y Astrachan, es la mala técnica quirúrgica y no el procedimiento en sí la causa de las complicaciones.^{6, 7} En todo caso la intubación continúa siendo el origen más frecuente de estenosis laringotraqueal, la cual es muy temida debido a lo difícil que resulta en algunas ocasiones su manejo y tratamiento, especialmente aquellas de gran magnitud, las cuales, requieren de cirugías reconstructivas no siempre con buen resultado, razón por la cual, se propone pasar precozmente de la intubación a la traqueostomía.^6,8 En cambio, otros creen que la intubación endotraqueal no debería exceder los 5 días debido a que la incidencia de lesiones laringotraqueales es elevada y además directamente proporcional al tiempo de intubación.⁹

Cabe señalar que la intubación nasotraqueal tiene menos incidencia de producir daño laríngeo, en comparación a la orotraqueal ya que deja la primera mantiene el tubo más fijo.^{10, 11} 

Actualmente con la mejor calidad de materiales en la confección de los tubos endotraqueales, agregándose los balones de baja presión y alto volumen, ha disminuido el número de complicaciones.⁴ La intubación laringotraqueal puede presentar variadas complicaciones entre las cuales se pueden mencionar:^{4,8 ,12}

-      
    Trauma directo por tubo demasiado grande o balón muy inflado.

- Irritación química, ya sea por el material del tubo o gases usados en la esterilización.
- Intubación prolongada. Intubación traumática.
- Intubación a repetición.
- Daño de la mucosa por el movimiento del tubo al deglutir, reflujo gastroesofágico y sedación inadecuada del enfermo.

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA

Se pueden clasificar en electivas y terapéuticas.

Electivas.

Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

Terapéuticas.

El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.

De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son: ¹³

1. Obstrucción mecánica secundaria a: b) Tumores de la vía aérea digestiva superior. c) Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarlos hacia tráquea o bronquios. d) Secreciones. e) Parálisis laríngea bilateral en aducción. f) Traumatismo laríngeos o heridas de cuello complicadas. g) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias. h) Infecciones: epiglotis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. i) Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello. 

2. Enfermedades pulmonares: a) Neumopatías extensas.b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda o enfisema. c) Edema pulmonar agudo. 

3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): a) Accidente vascular encefálico. b) Coma. c) Craneotomía. 

4. Profiláctica: a) Cirugía radical de cuello) Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca. c) Resecciones pulmonares. 

5. Mala eliminación de secreciones bronquiales: a) Dolor post operatorio. b) Senilidad. c) Escoliosis. d) Debilidad de la pared torácica. 

6. Enfermedades neuromusculares:a) Poliomielitis) Tétanos) Miastenia gravis d) Síndrome Guillan Barré. c) Polineuritis.

7. Depresión del centro respiratorio: a) TEC. b) Intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio. c) Anestesia general. 

8. Traumatismo torácico: a) Tórax volante; fracturas costales. 

9. Uso de respiradores mecánicos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

Cabe señalar que existen distintas técnicas quirúrgicas incluso con diferencias en cuanto al uso de anestesia local o general. Del mismo modo, existen también diferencias en cuanto al sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha en un pabellón quirúrgico con todas las medidas de asepsia, o junto al lecho del paciente. 

Otro concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y dejar un trayecto entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una traqueostomía lo que implica fijar la tráquea a la piel con lo que no queda trayecto, lo que redunda en una menor tasa de complicaciones como hemorragias, enfisema subcutáneo, falsas vías al cambiar cánula, infecciones, etc. Además, esto permite poder sacar la cánula, aspirar la tráquea directamente y realizar cambio de cánula desde el mismo momento que se termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo para el paciente. 

Los pasos de la técnica propiamente tal pueden resumirse de la siguiente manera: 

- El procedimiento debe ser realizada en pabellón. Idealmente con anestesia       general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesiólogo.

- Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión (Figura 1). 

- Incisión transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago cricoides (Figura 2) para evitar posible estenosis.

- Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o platisma

FIGURA 1.
Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión. A: señala el borde inferior de cartílago cricoides; B indica el lugar de la incisión y C muestra la escotadura esternal.

FIGURA 2.
Se observa la incisión de la traqueostomía.

- Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos) (Figura 3). 

- Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glándula tiroides.

FIGURA 3. 

Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los músculos prelaringeos separados.

-  - Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura.
 - Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla (Figura 4).

FIGURA 4. 

Exposición de la pared anterior de la tráquea.

- Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal (Figura 5).

FIGURA 5. 

Se observa la apertura de la tráquea y el tubo endotraqueal.

- Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal (Figuras 6 y 7).

FIGURAS 6 y 7. 

Fijación con puntos de la tráquea a la piel.

Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado. 

- Introducción de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del N° 2 al 5 (Figura 8). 

- Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria. 

- Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si está conciente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fácil y rápido su retiro al personal de enfermería o paramédico encargado del paciente. En ningún caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello. 

- El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del paciente.

FIGURA 8. 

Introducción de una cánula de traqueostomía

Al realizar la traqueostomía, debemos considerar que en ocasiones se encuentran las venas yugulares anteriores por lo que es necesario ligarlas. Recordar que en ambos lados de la tráquea va el paquete vasculonervioso del cuello compuesto por la arteria carótida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente por detrás de la tráquea el esófago. En condiciones normales no es fácil dañarlos, pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios o traumáticos del cuello puede provocar dificultades. 

La glándula tiroides a través del istmo puede alcanzar hasta el 1er anillo traqueal, de manera que hay que desplazarlo con suavidad, de lo contrario no vacilar en seccionarlo para exponer bien la tráquea.

MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA 

Un punto muy importante además de la técnica quirúrgica realizada es el manejo de enfermería ya que de su eficiencia va a depender el resultado de la traqueostomía evitando muchas de sus potenciales complicaciones. 

La manipulación de la cánula, ya sea intubación, aseo de la cánula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estériles. Del mismo modo la aspiración traqueo bronquial, toma de cultivo de las secreciones y curación de la herida operatoria. Es indispensable la humidificación del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiológico o bien uso de gasas húmedas en torno al traqueostoma. 

La cánula debe mantenerse en buena posición ya que al angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación, infecciones agregadas y estenosis posterior. Es prudente contar con 2 cánulas para ir alternándolas. 

Instilar algunas gotas de suero fisiológico al interior del lumen traqueal al momento de realizar la aspiración; induce accesos de tos que ayudan a eliminar las secreciones y además humidifica la mucosa del árbol respiratorio. 

Importante, de igual manera es brindar apoyo psicológico al paciente dado a que éste se encuentra con privación transitoria de la voz. 

De la forma que la labor de enfermería maneje el cuidado del traqueostomizado, dependerá el éxito y la pronta recuperación del paciente.

COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA13 

1.Inmediatas: a) Hemorragia. b) Neumotórax. c) Lesión cartílago cricoides, cuando se d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural. 

2.Mediatas: a) Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones. b) Enfisema subcutáneo. c) Aspiración y abscesos pulmonares. d) Infecciones: traqueítis, traqueobronquitis. e) Atelectasias. f) Desplazamiento de la cánula. 

3.Tardías:a) Granulomas traqueales. b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas. c) Traqueomalacia. d) Estenosis de laringe o tráquea.

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

En 1955, Sheldon reporta los primeros casos de una nueva modalidad de traqueostomía, describiéndose como una técnica segura, menos invasiva, con menor hemorragia y más rápida, que se puede realizar en la cama del paciente, y con menos o igual porcentaje de complicaciones que la técnica clásica. Esta técnica, conocida como traqueostomía percutánea, fue estandarizado por Ciglia en 1985. ¹⁴

Las indicaciones de la traqueostomía percutánea son similares a la clásica. Como contraindicaciones se mencionan: coagulopatías, infección local, cuello corto, inestabilidad hemodinámica, pérdida de reparos anatómicos, tiroides grande y en niños.^14-16

Las complicaciones perioperatorias (hasta 24 horas después del procedimiento) fluctúan ente el 2 a 6% ocurriendo falsa vía, muerte, hemorragia, extubación, neumotórax, enfisema, hipotensión e imposibilidad de realizar la técnica.^{15, 17,18}

Las complicaciones postoperatorias (después de 24 horas del procedimiento) se presentan entre el 9 a 17% pudiendo presentarse neumotórax, infección, hemorragias, desplazamiento del tubo, e incluso muerte.^14-17

BIBLIOGRAFÍA

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14. P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilational tracheostomy. A new single bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-9.

15. Massick DD, Yao S, Powell DM, Griesen D, Hodgood T, Allen JNet al. Bedside tracheostomy in the intensive care unit: A prospective randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001; 111: 494-500.

*Carlos Hernández A¹, Juan Pedro Bergeret V², Marcela Hernández V².

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Pancreatitis aguda*

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda se define, según el Simposio internacional de Atlanta de 1992, como un proceso agudo inflamatorio del páncreas, con afectación variable de tejidos circundantes y órganos adyacentes. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dolor abdominal, concentraciones sanguíneas elevadas de enzimas pancreáticas y aumento de su eliminación urinaria. En la mayoría de los casos, suelen tratarse de cuadros autolimitados, que se resuelven en el plazo de una semana con tratamiento conservador, aunque en un 20% de los casos son pancreatitis agudas severas, con necrosis pancreática, caracterizadas por el secuestro de líquidos en un tercer espacio, respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), disfunción multiorgánica y en algunos casos infección y sepsis.

ETIOLOGÍA

Existen dos tipos de pancreatitis: Agudas, y Crónicas. A su vez, los dos grandes grupos etiológicos de esta patología son la litiasis biliar (40% del total y 90% de las agudas) y la ingesta de alcohol (75% de las crónicas). Tras estas dos entidades existe un grupo amplio y variable de agentes etiológicos (10-20%). (Véase Tabla I)

FISIOPATOGENIA

Independientemente de la etiología, la reacción inflamatoria local va a dar lugar a la transformación del tripsinógeno en tripsina, y la consecuente activación de la cascada enzimática. A su vez, va a existir la liberación de radicales libres y factores proinflamatorios como IL1, IL6, IL8, TNF y factor activador plaquetario (PAF), que van a desencadenar la respuesta inflamatoria sistémica, adquiriendo un papel fundamental en la gravedad del cuadro.

 
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

La realización de una buena historia clínica es siempre importante, ante cualquier cuadro de dolor abdominal, lumbar, o parte inferior del tórax. La existencia de pancreatitis aguda debe excluirse sobre todo en pacientes con antecedentes de: 
• Historia de patología litiásica.
• Ingesta importante de alcohol o drogas.
• Cirugía abdominal previa.
• CPRE.
• Traumatismo abdominal previo.
• Historia familiar. 
Aunque la presentación clínica es muy variable, se suele presentar como dolor epigástrico o en hemiabdomen superior, intenso, persistente, irradiado a espalda en el 50% de los casos, a modo de «cinturón», que mejora con la flexión ventral del paciente, y suele acompañarse de náuseas y vómitos. Ante un cuadro grave, podemos encontrar a un paciente hipotenso, con fiebre alta, taquicárdico, deshidratación grave e incluso signos de shock y tetania por hipocalcemia.
En la exploración física destaca la hipersensibilidad a la palpación a nivel de epigastrio, sin signos de irritación peritoneal (el páncreas es un órgano retroperitoneal). Puede existir distensión abdominal por íleo paralítico, en cuyo caso, los ruidos hidroaéreos suelen estar disminuidos o incluso abolidos. Puede acompañarse de ictericia (30%), y si además de acompaña de fiebre, sugiere colangitis asociada. La equimosis en flancos (signo de Grey-Turner), y la equimosis periumbilical (Signos de Cullen) asociado a ascitis son criterios de gravedad. 
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico precoz y el estadiaje preciso son los dos parámetros fundamentales para el diagnóstico y tratamiento posterior. Los tres pilares fundamentales en el diagnóstico son: 
• Clínica
• Enzimas pancreáticas.
• Pruebas de imagen. 
La clínica esté especificada en el apartado anterior. Ahora nos centraremos en los otros dos ítems: 
a) Enzimas pancreáticas: 
Los parámetros más usados son:
• Amilasa sérica: No existe relación entre el nivel sérico y la gravedad. Por tanto no tiene valor pronóstico. La elevación tres veces por encima de la cifra
normal, prácticamente asegura el diagnóstico, y normalmente se normaliza a las 48-72 horas.
• Amilasa en orina.
• Lipasa sérica: Es la más específica (90%) y suele permanecer más tiempo
elevada, entre 7 y 14 días. Es bueno recordar que hasta un 5% de la pancreatitis no cursan con elevación de amilasa sérica y un 5% de las hiperamilasemias no son pancreatitis. (Tabla II). 
El diagnóstico de pancreatitis aguda se establece con estos dos ítems:
1. Cuadro clínico compatible.
2. Hiperamilasemia > 3 veces de lo normal o lipasa >300 U/L. 
b) Pruebas de imagen: 
a. Rx de tórax:
i. Atelectasias laminares.
ii. Derrame pleural (10-20%).
b. Rx abdominal:
i. Asa centinela.
ii.Íleo paralítico. 
iii.Calcificaciones (sugerente de pancreatitis crónica).  
iv. Desaparición segmentaria del luminograma de colon.

c. Ecografía abdominal:

i. El interés de esta prueba es visualizar colelitiasis, como posible origen del cuadro.
ii. Edema o aumento del tamaño pancreático (no es una buena prueba para visualizar el páncreas por interposición de gas).
iii.Complicaciones locales (colecciones…). 
d. Colangio RNM: esta prueba tiene su sitio en cuadros de pancreatitis aguda, asociada a ictericia obstructiva o cuadro de colangitis aguda. 
e. TC abdominal: es la prueba de elección para valoración de pancreatitis aguda grave. Se debe reservar esta prueba en el servicio de urgencias en los casos de:
i. Pancreatitis aguda grave.
ii. Deterioro clínico.
iii.Proteína C reactiva mayor de 120 mg/dl.
iv. Realización de PAAF (sospecha de necrosis infectada). 
La TC es la prueba con mayor rentabilidad diagnóstica en la pancreatitis aguda, y a su vez es la mejor prueba diagnóstica para conocer el grado de afectación pancreática. En este caso, su mayor rentabilidad la alcanza al 3-4 día tras el comienzo de los síntomas. 
Según el protocolo de nuestro hospital, la batería de pruebas que debemos solicitar en el servicio de urgencias son:
1. Hemograma.
2. Hemostasia.
3. Bioquímica: enzimas hepáticas, calcio, LDH, PCR, albúmina).
4. Rx de tórax.
5. ECG.
6. Rx abdominal.
7. Ecografía abdominal (descartar colelitiasis como posible origen del
cuadro). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
La pancreatitis aguda es una entidad con gran variedad de formas clínicas de
presentación. Es importante, por tanto, la exploración física detenida y un claro diagnóstico diferencial con numerosos cuadros: 

CRITERIOS DE GRAVEDAD 
Una vez establecido el diagnóstico, es importante conocer la gravedad del cuadro, para clasificar a los pacientes y ver cuáles necesitarán un tratamiento y monitorización exhaustivas.
Para ello existen una serie de parámetros que nos pueden ayudar: 
1. Evolución clínica. 
Nos deben hacer sospechar la gravedad del cuadro signos como: fiebre, cianosis, disnea, distensión abdominal y los signos de Grey-Turner y Cullen (equimosis en flancos y periumbilical respectivamente, en pancreatitis necrohemorrágicas. Suele aparecer a las 72 h como mínimo desde el comienzo del cuadro). 
2. Valores analíticos. 
Muchos estudios en la actualidad, se centran en encontrar sustancias en fluidos corporales que nos ayuden a determinar el pronóstico del cuadro. El único que ha demostrado eficacia es la PCR mayor de 150 mg/ml en el segundo día tras el comienzo de los síntomas. Es importante recordar, que la amilasa y la lipasa tienen valor diagnóstico, pero nunca pronóstico. 
3. Pruebas de imagen. 
En 1985 Balthazar realizó una clasificación de la pancreatitis aguda basada en la valoración mediante TC. Cinco años más tarde junto a Frenny, completó la clasificación previa al introducir la cuantificación del porcentaje de necrosis pancreática: 

 

A  su vez, esta clasificación fue ampliada por Frenny en 1990, según el grado de necrosis pancreática:

 

Sumando los valores de los grupos 1 y 2 se determinan los siguientes grupos I: 0-3. Severidad baja.

II: 4-6 puntos. Severidad moderada.

III: 7-10 puntos, severidad alta (92% morbilidad, 17% mortalidad). 

Finalmente en el simposio de Atlanta se llegó a la conclusión que existían una serie de criterios, que unidos, daban lugar al mejor sistema pronóstico:

TRATAMIENTO

a) Pancreatitis aguda leve. 

— Tienen escasa repercusión sistémica. Se trata con medidas conservadoras y durante el mismo ingreso se debe realizar, en los casos de origen litiásico, colecistectomía con exploración de la vía biliar (colangiografía intraoperatoria).

— Se define el tratamiento conservador como:

— Ingreso hospitalario.

— Dieta absoluta para disminuir la estimulación pancreática.

— SNG sólo si vómitos o íleo paralítico importante.

— Reposición hidroelectrolítica adecuada (>0,5 ml/Kg/hora).

— Analgesia, evitando aquellos que tienen actividad frente al esfínter de Oddi. Recomendamos Metamizol magnésico (nolotil) en caso de dolor leve, y en caso de dolor grave Meperidina (volantina) 100mg/ 4-6h/iv o IM o Sbc sin  sobrepasar los 360 mg/día.

— Los análogos de la somatostatina tienen una eficacia dudosa.

— AntiH2 previenen úlceras de estrés. Ojo, pueden elevar cifras de amilasa. 

—La antibioterapia sólo está indicada en caso de necrosis infectada, colecistitis, colangitis 

Estos cuadros de pancreatitis agudas leves, suelen ser autolimitados, con una estancia hospitalaria media de 7 días. 
b) Pancreatitis aguda grave. 
1. El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividir en dos fases. Una fase inicial vasoactiva, durante las dos primeras semanas, determinada por las consecuencias del SIRS, incluyendo secuestro masivo de fluidos, fallo respiratorio e insuficiencia renal. La segunda fase está dominada por fenómenos sépticos por infección de las áreas de necrosis pancreática. Ambas fases pueden causar fallo multiorgánico y muerte del paciente, por tanto nuestras estrategias deben ir dirigidas a controlar estas complicaciones
2. El tratamiento de las pancreatitis agudas graves, se basa en 4 pilares fundamentales. 
—Maniobras de soporte hidroelectrolítico.
—La resucitación agresiva con fluidos es importante para minimizar la deshidratación causada por la pérdida de líquidos en el tercer espacio, y así mantener el volumen intravascular. Esta medida es importante para aumentar la precarga cardiaca y sobre todo para minimizar la posibilidad de insuficiencia renal. Para ello es necesaria la monitorización respiratoria, cardiovascular y renal en UVI.
—Además, el control del dolor es fundamental en estos pacientes, incluso a través de un catéter epidural que ha demostrado en recientes estudios mejor control del dolor a través de esta vía.
—La colocación de SNG suele ser necesaria, aunque no para la disminución de la estimulación pancreática, sino en los casos de íleo paralítico y disminuir el riesgo de aspiración.
—Nutrición.
—La limitación de la alimentación oral, que disminuye la estimulación del páncreas exocrino en estos pacientes, es la norma. Por ello, se debe nutrir a estos pacientes a través de NPT o nutrición enteral. Ambas vías fueron tema de debate, aunque hoy día se recomienda la nutrición enteral a la parenteral, por mejor tolerancia de los pacientes, no complicaciones sépticas por catéter, mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, y menor coste. Un estudio reciente (Paul E. Marik Current opinión in critical care 2009) demuestra incluso una disminución en la mortalidad y morbilidad y recomienda nutrición con aminoácidos omega 3.
—Colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (Cpre). 
—Los pacientes que presentan pancreatitis aguda pueden beneficiarse con el tratamiento a fin de reducir las complicaciones y la mortalidad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana con o sin esfinterotomía se ha recomendado para la pancreatitis aguda por cálculo biliar desde fines de los años ochenta. Sin embargo, un ensayo multicéntrico reciente ha sugerido que puede asociarse con una mayor mortalidad y se detuvo en el análisis interino.
—Las probabilidades de tener complicaciones se reducen en la enfermedad grave prevista por CPRE temprana +/- EE. Sin embargo, el efecto no es significativo en la enfermedad leve.
—Antibioterapia profiláctica.

—Es un tema muy debatido en la actualidad. La realidad es que la tendencia es a usarla cada vez menos (sólo en confirmación de infección de necrosis pancreática con PAAF), cada vez menos tiempo (con terapias de 7 días) y asociando fluconazol como alternativa.
—Diferentes grupos mantienen el tratamiento profiláctico en pancreatitis aguda grado E con (Imipenem 500/8h/14 días). 
Las indicaciones quirúrgicas en estos casos se basan en tres criterios: 
Criterios clínicos: 
Abdomen quirúrgico
Sepsis.
No respuesta al tratamiento en UVI.
Persistencia o aumento de complicación local o sistémica. 
Criterios bacteriológicos:

Necrosis infectada. 
Criterios morfológicos:

Necrosis pancreática >50%.
Estenosis del conducto biliar, intestino delgado o colon

BIBLIOGRAFÍA 
1. Ashley SW, Perez A, Pierce EA: Necrotizing pancreatitis. Contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001; 234:572.and others 
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5.Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW: Current management of acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2005; 9:440.

*Dres. Pina Hernández J.D., López Buenadicha A., Mendia Conde E., Molina Villar J.M.

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Manejo general de heridas *

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN  
Las heridas son traumatismos abiertos que se caracterizan por cursar con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. Se clasifican según la contaminación, mecanismo de producción, forma y profundidad.

Según el grado de contaminación, las heridas se clasifican en: 
— Limpia, atraumáticas, realizadas en condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 1 – 5%). 
— Limpia–Contaminada, afectación del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de escasa cuantía en procedimientos controlados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de infección entre el 8 – 11%). 
— Contaminada, Herida traumática o que está en contacto con el contenido entérico (riesgo de infección entre el 15 – 16%). 
— Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados o heridas traumáticas de más de 6 u 8 horas de evolución (riesgo de infección entre el 28 – 40%).

Según el mecanismo de producción las heridas se dividen en:  
— Punzantes 
— Incisas 
— Contusas 
— Por arrancamiento o desgarro (avulsión) 
— Mordedura 
— Arma de fuego

EVALUACIÓN 
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al manejo de heridas.

La historia clínica deberá incluir el tiempo transcurrido desde el accidente, el mecanismo de producción y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas más de 6 – 8 horas son más propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de producción determina el grado de afectación del tejido, las heridas que se producen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminación de la herida.  
Los antecedentes médicos del paciente pondrán de manifiesto situaciones en las que los procesos naturales de cicatrización pueden verse alterados (Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresión, Coagulopatías y Tratamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutrición, Tratamientos con Esteroides, Hábito Tabáquico,…).  
El examen físico de la herida mostrará cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión de estructuras neurovasculares, óseas, musculotendinosas o conductos de drenaje glandulares.

 

TRATAMIENTO  
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitución anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infecciones.

Para conseguir estas premisas se deberá realizar una correcta anestesia de la zona a tratar. La anestesia local se utilizara siempre que las características de la herida, la colaboración y el estado general del paciente lo permitan. Es importante conocer las dosis máximas de los anestésicos locales.

 

La anestesia local se realizara mediante infiltración intralesional, perilesional o troncular. La asociación con agentes vasoconstrictores no es recomendable cuando se trate de zonas acras (mano, orejas, nariz,..). 

La irrigación con abundante suero fisiológico es el método más eficaz para reducir la población bacteriana en la herida. Para la limpieza de la herida también se emplean soluciones antisépticas (povidona yodada o clorhexidina). 

En el momento agudo, en heridas muy contundidas, es difícil definir el límite entre los tejidos con daños irreversibles y aquellos tejidos que podrían sobrevivir, pero retrasar el desbridamiento de la herida podrían causar un mayor daño tisular e infección.

Dependiendo del tiempo trascurrido desde el traumatismo, el cierre de la herida podrá ser:  
— Primario, es la que se realiza en el momento de la presentación. Es recomendable realizar el cierre en las primeras 6 horas en aquellas heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos extraños, irrigadas y sin hemorragia activa. 
— Secundario, cuando se permite que la herida cierre por sus propios medios. — Terciario o diferido, en aquellas heridas propensas a la infección se realiza un cierre primario tras un tiempo de cierre por segunda intención precedido por una escisión de bordes.

Al comenzar toda sutura se debe prestar atención al «punto clave» que define una zona de especial relevancia anatómica (línea del bermellón en los labios) o que determina la geometría del cierre. 
— Puntos simples. Es el método de cierre más habitual. Los puntos deben ser equidistantes, la entrada y la salida del punto deben quedar a la misma distancia respecto al borde de la herida. 
— Puntos subcutáneos. Aproximan planos profundos y cierra espacios muertos. Disminuye tensión de la herida. El nudo queda enterrado. Se empleará material reabsorbible.
— Puntos de colchonero horizontal o vertical. Proporcionan una adecuada eversión y hemostasia de los bordes. 
— Puntos de colchonero horizontal semienterrado. Consigue afrontar la punta de las heridas en forma de «V» o en los colgajos cutáneos. Tiene menos riesgo de isquemizar el borde. 
— Sutura continua. Se debe realizar en heridas con escasa tensión. 
— Sutura continua bloqueante. Útil en heridas sometidas a gran tensión. Similar a la sutura continua pero el hilo de salida se pasa por el bucle de la sutura. Es especialmente útil en el cuero cabelludo por la hemostasia de bordes que produce. 
— Sutura intradérmica. Requiere una buena aproximación de los bordes. No debe existir tensión en la herida. Evita las marcas antiestéticas.

 

En las heridas cutáneas, como norma general, se recomienda utilizar materiales sintéticos monofilamento no reabsorbibles con agujas de sección triangular (Nylon o Polipropileno). Este tipo de materiales inducen una escasa reacción tisular y presentan mayor resistencia a la infección respecto a los trenzados. El grosor del hilo vendrá determinado por la tensión a soportar y la zona anatómica a tratar. 

La aplicación de adhesivos cutáneos derivados del cianoacrilato es de gran utilidad en el cierre de heridas limpias que soportan escasa tensión en los bordes. Es un método indoloro que evita situaciones de estrés en pacientes pediátricos. 
El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la aproximación de los borde, a disminuir la tensión y a aislar la herida. 
El cierre de heridas con dispositivos mecánicos (grapas) es fácil y rápido de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela estética es mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo.
Las pérdidas de sustancia deberán ser valoradas por un cirujano plástico ante la posibilidad de precisar una reconstrucción mediante injertos, plastias locales o colgajos a distancia.

 

 

La colocación de drenajes estará indicada en aquellas heridas en las que la hemorragia o la exudación de líquido comprometen la correcta cicatrización. Es importante señalar que los drenajes no previenen los hematomas. Los drenajes pueden ser abiertos (Tipo Penrose) o cerrados (con o sin vacío), que son más eficaces y tienen menos riesgo de infección. 

En heridas limpias los apósitos mantendrán un ambiente propicio para la reparación tisular. En heridas sucias, se deberán emplear sustancias antimicrobianas para intentar controlar el posible riesgo de infección.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA  
La profilaxis antitetánica está incluida dentro del calendario vacunal infantil: 
• Vacuna DPT (difteria, tétanos y tos ferina) a los 3, 5, y 7 meses de vida. 
• Recuerdo de difteria y tétanos a los 18 meses. 
• Dos nuevas dosis de vacuna antitetánica a los 6 y 14 años. 
• Revacunaciones cada 10 años. 
• Paciente no vacunado, dosis al 0, 1º y 12º mes.

 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA  
Es necesaria en caso de: 
• Heridas que presenten celulitis perilesional o contaminación grosera. 
• Mordedura animal o humana. 
• Pacientes diabéticos o inmunosuprimidos. 
• Heridas significativas en la porción central de la cara. Para evitar diseminación al seno cavernoso. 
• Enfermedad valvular. 
• Linfedema de extremidades. 
• Crepitación o mal olor.

Los antibióticos recomendados son: amoxicilina/ácido clavulánico, cefazolina o cloxacilina. En caso de alergia se podrá emplear eritromicina o quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino). 

BIBLIOGRAFÍA

1. Michigan Manual of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2004.
2. The Washington Manual of Surgery 2nd edition. Edit: Doherty GM, Meko JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2001.
3. Plastic Surgery Volumen I (General Principles) 2nd edition. Edit: Mathes SJ. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006.
4. Tratado de Patología Quirúrgica XV edición. Edit: Sabiston DC, Lyerly HK. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
5. Principios de Cirugía VII edición. Edit: Schwartz SI, S

* Dres. García-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acuña E., Aburto Bernardo A., Sánchez Olaso A.

Manual de Sutura de Heridas

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